Антифосфолипидный синдром

Выделяют первичный/вторичный (сопутствует другим ревматическим заболеваниям (чаще всего СКВ)

Заподозрить АФС синдром стоит при наличии следующих клинических проявлений:

Один или несколько необъяснимых тромбозов, особенно у молодых пациентов (при венозном тромбозе наиболее часто ТГВ, при артериальном - артерии головного мозга. Также может возникнуть тромбоз поверхностных вен.)

Осложнения беременности (гибель плода после 10 недель беременности, преждевременные роды из-за тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности и/или множественные эмбриональные потери (<10 недель беременности))

Дополнительные “усиливающие” признаки:

• а) ретикулярное/кистевидное ливедо
• б) пороки клапанов сердца
• б) неврологические симптомы (когнитивный дефицит)
• г) диагноз системного аутоиммунного заболевания
• д) легкая тромбоцитопения, удлинение АЧТВ или анамнех ложноположительного серологического теста на сифилис.

Диагностика

а) Австралийские клинические критерии (2006):

1 клинический + 1 лабораторный

Клинические критерии
Сосудистый тромбоз	Один или несколько эпизодов подтвержденного артериального, венозного или тромбоза мелких сосудов в любой ткани или органе.
Осложнения беременности	1 или более смерть плода от 10 и более недель беременности или 1 или более преждевременные роды морфологически нормального новорожденного на сроке от 34 недель беременности в результате тяжелой пре-эклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности или 3 или более необъяснимых спонтанных аборта на сроке до 10 недель беременности, при исключении анатомических, гормональных и генетических причин невынашивания
Лабораторные критерии
Волчаночный антикоагулянт	тест 2 или более раз (промежуток между исследованиями не менее 12 недель
Антикардиолипиновые антитела	ИФА АКЛА IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в среднем или высоком титре (т.е. >40 GPL или MPL, или более 99ого перцентиля здоровой популяции) дважды с разницей не менее 12 недель
Антитела к бета-2 гликопротеину	ИФА IgG и/или IgM в сыворотке или плазме в титре более 99ого перцентиль здоровой популяции

б) Коагулограмма и оценка функции почек перед началом лечения (см. ниже), ОАК для исключения тромбоцитопении + дополнительные исследования при подозрении на тромбоз.

Лечение:

• а) У пациентов с антителами, но без клинических проявлений антитромботическая терапия не рекомендуется
• б) Основа терапии - вторичная профилактика.
• в) Всем пациентам исходное протромбиновое время (ПВ) с международным нормализованным отношением (МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) до начала антикоагулянтной терапии.
• г) Препарат выбора АФС для профилактики и лечения тромбозов - варфарин

НОАК могут быть рассмотрены у пациентов низкого риска (единичная венозная тромбоэмболия (ВТЭ) и единичный положительный тест на АФЛ), или у пациентов с непереносимостью варфарина.

При острых и перенесенных венозных тромбозах целевой диапазон МНО от 2 до 3

При артериальных тромбозах и артериальной тромбоэмболии: варфарин (диапазон МНО 2–3) + аспирин

! У пациентов со спровоцированными тробозами и низким титром аФЛ возможно курсовое применение 3-6 мес

д) При редидивирующих тромбозах: добавление аспирина или гидроксихлорохина, использование более высокого диапазона МНО или переход на низкомолекулярный гепарин (НМГ).

е) Рутинный лабораторный мониторинг: ПВ, МНО, АЧТВ, ОАК, креатинин и мочевина каждые 6–12 месяцев. Повторное серологическое тестирование не проводится

Беременные женщины:

1. Подтвержденный диагноз АФС - НМГ в терапевтических дозировках с возвращением на варфарин после родов + низкие дозы аспирина для снижения риска преээклампсии
2. Антифосфолипидные антитела и ≥1 потеря плода ≥10 недель гестации или ≥3 необъяснимых последовательных спонтанных потерь беременности <10 недель гестации, но без венозного или артериального тромбоза в анамнезе - низкие дозы аспирина (50-100 мг/сут) + НМГ в профилактических дозировках
3. “+” лабораторные критерии АФЛ и ≥1 преждевременные роды морфологически нормального ребенка до 34 недель гестации из-за тяжелой преэклампсии, эклампсии или других признаков, согласующихся с плацентарной недостаточностью, но без венозного или артериального тромбоза в анамнезе - аспирин в низких дозах
4. Случайное обнаружение антител у беременной женщины (нет клинических критерием АФС): низкие дозы аспирина

Комментарий врача

Антифосфолипидный синдром - это аутоиммунное заболевание, причина которого до конца неизвестна. Оно может возникать самостоятельно или на фоне других аутоиммунных заболеваний. Чаще всего антифосфолипидный синдром врачи подозревают у пациентом с тромбозами невоспалительного характера или у пациентом с патологией беременности (выкидыши, преждевременные роды).

Заболевание обычно диагностируется на основании специфической клинической картины и анализа крови на специфические антитела - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2 гликопротеину с интервалом не менее 12 недель. Также перед началом лечения обычно рекомендуется анализ крови с оценкой свертываемости (протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО)и активированное частичное тромбопластиновое время), данные показатели в дальнейшем контролируются в процессе лечения. Выявление антител без наличия клинических признаков обычно не является основанием для назначения лечения, однако беременным женщинам в таких случаях может быть рекомендована ацетилсалициловач кислота (аспирин).

Препаратом выбора (за исключением беременных женщин) для профилактики и лечении тромбозов подтвержденного антифосфолипидного синдрома обычно является антикоагулянт (препарат, влияющие на свертываемость крови) варфарин. В процессе лечения обычно рекомендуется контролировать показатель МНО - для большинства пациентом “целью” по МНО будет являться показатель 2-3. Дозировка подбирается индивидуально строго под контролем МНО. Препарат обычно принимается однократно один раз в сутки в одно и то же время. Данный препарат влияет на метаболизм витамина К и при его назначении обычно необходимо учитывать продукты и добавки, богатые витамином К и обсуждать их употребление с врачом. Беременным пациенткам с подтвержденным диагнозом обычно назначаются препараты низкомолекулярного гепарина в индивидуально подобранных терапевтических дозировках. Пациентам с артериальными тромбозами обычно рекомендуется добавление аспирина к варфарину.

---