Артроз голеностопного сустава III степени, подтаранный артроз II степени: как лечить?

Пациентка с жалобами на выраженную боль, отек, деформацию в области левого голеностопного сустава до 8 баллов по ВАШ, усиливающиеся после длительной ходьбы, физической нагрузки, подъеме и спуске по лестнице, утреннюю скованность.

Анамнез заболевания: со слов пациентки, боли в голеностопном суставе беспокоят около 15 лет, наблюдалась амбулаторно в поликлинике по месту жительства, консервативное лечение без эффекта. Накануне произошло обострение на фоне физической нагрузки. За 3 дня до приема проведена рентгенография левого голеностопного сустава в двух проекциях в поликлинике.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А. Функциональный класс (ФК) 3. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия (ФК 2). Ожирение 3-й степени.

Результаты осмотра: состояние удовлетворительное, стабильное, сознание ясное. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 уд./мин, ЧДД – 16 в минуту, температура тела – 36,6 °С.

Локальный статус

Локальный статус: ходит самостоятельно с дополнительной опорой на трость, щадя левую нижнюю конечность. Контуры левого голеностопного сустава сглажены. Вальгусная деформация левой стопы. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в проекции суставной щели левого голеностопного сустава больше с латеральной стороны, симптомов нестабильности связочного аппарата не выявлено . Объем движений: подошвенное сгибание – до 20°, тыльное сгибание – до 15°. Кровоснабжение и иннервация нижних конечностей сохранены.

Клинический диагноз: деформирующий артроз голеностопного сустава III степени, подтаранный артроз II степени с развитием плосковальгусной деформации левой стопы. Смешанная контрактура и синовиит левого голеностопного сустава.

План лечения обсужден с пациенткой: купирование воспалительного процесса и болевого синдрома с дальнейшим проведением локально-инъекционной терапии с использованием среднемолекулярной гиалуроновой кислоты. Показана операция – нади подтаранный артродез с устранением вальгусной деформации в аппарате внешней фиксации (индекс массы тела – 42, рост – 163 см, масса тела – 110 кг). От оперативного вмешательства пациентка отказалась.

Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) из переднелатерального доступа проведена пункция – эвакуировано 4 мл светлой синовиальной жидкости. Из данного доступа введена среднемолекулярная гиалуроновая кислота – 3 мл (20 мг/мл) натрия гиалуроната (Флексотрон Плюс). После проведенной пункции и внутрисуставного введения пациентка отмечает уменьшение болевого синдрома до 4 баллов по ВАШ.

Рекомендовано:

Дефицит хрящевой ткани, деформация суставных поверхностей с изменением конфигурации стопы и биомеханики походки, дегенеративные изменения окружающих мягких тканей (сухожилий большеберцовых и малоберцовых мышц, связочного аппарата голеностопного сустава, сухожилий мышц «гусиной лапки» коленного сустава) подлежат коррекции путем проведения специфической патогенетической терапии. Существует несколько минимально инвазивных подходов к устранению данных деформаций, которые в основном заключаются во внутрисуставных инъекциях, например, гиалуроновой кислоты. В доклинических и клинических исследованиях установлено, что препараты среднемолекулярных гиалуроновых кислот помимо механических положительных свойств (вискоиндукции) обладают также существенно выраженными противовоспалительными (при малых синовитах) и анальгезирующими свойствами и являются препаратами выбора для купирования обострения крузартроза, увеличивая срок жизни сустава, а кроме того, подготавливая его (прекондиционирование) к дальнейшему введению высокомолекулярных препаратов гиалуроновой кислоты

1. Соблюдение ортопедического режима:
   • исключить бег, прыжки, подъем тяжестей, ограничить подъемы и спуски по лестнице;
   • ношение ортопедической обуви с амортизирующей подошвой (кроссовки) или стелек;
   • ношение ортопедического бандажа.
2. Хондропротекторы: хондроитина сульфат (Инъектран) – по 2 мл (200 мг) внутримышечно через день (20 инъекций).
3. НПВС: мелоксикам (Генитрон) – 1,5 мл 1 раз в сутки в течение 5 дней.
4. Физиолечение в поликлинике по месту жительства – фонофорез с гидрокортизоном, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия + механотерапия (ЛФК, гимнастика при крузартрозе).
5. Повторный осмотр через 5 дней в динамике с дальнейшим введением среднемолекулярной гиалуроновой кислоты – 3 мл (20 мг/мл) натрия гиалуроната (Флексотрон Плюс).

Результаты лечения

6-й день. Отмечено уменьшение болей в области левого голеностопного сустава по ВАШ до трех баллов. Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) проведена пункция из переднелатерального доступа, эвакуировано 2,5 мл светлой синовиальной жидкости, введена среднемолекулярная гиалуроновая кислота – 3 мл натрия гиалуроната в дозировке 20 мг/мл (Флексотрон Плюс). Рекомендовано продолжить терапию НПВС и введение хондропротектора по начатой схеме, физиотерапию и механолечение. Повторный осмотр в динамике через 5-7 дней.

13-й день. Отмечено значительно уменьшение боли по ВАШ до 1-2 баллов, увеличение амплитуды движений: подошвенное сгибание до 25-30°, тыльное – до 20°. Под местной анестезией раствором лидокаина (0,5%) проведена пункция из переднелатерального доступа, эвакуировано 0,5 мл светлой синовиальной жидкости, введена среднемолекулярная гиалуроновая кислота – 3 мл натрия гиалуроната в дозировке 20 мг/мл (Флексотрон Плюс). После введения препарата проведена ЛФК для равномерного распределения препарата в суставе. Объем движений после ЛФК: подошвенное сгибание до 35-40°, тыльное – до 30°. Рекомендовано продолжить механои медикаментозную терапию инъекционной формой хондроитина сульфата, а по ее завершении перейти на таблетированную форму хондроитина сульфата по схеме: 500 мг 2 раза в день в течение двух месяцев и повторить данную схему лечения хондропротекторами через полгода.

Выводы

Локально-инъекционная терапия крузартроза 3-й стадии среднемолекулярной гиалуроновой кислотой в виде 20 мг/мл натрия гиалуроната (3 мл препарата Флексотрон Плюс) оказала выраженный положительный анальгетический и противовоспалительный эффект.

Дальнейшее проведение двух курсов потенцировало данное действие, также следует отметить улучшение функции сустава в виде увеличения амплитуды движений с 20/15° до 40/30°, что заметно улучшает качество жизни пациента и удовлетворенность терапией.

На контрольных рентгенограммах через 12 месяцев после лечения отмечается положительная рентгенологическая динамика в виде увеличения высоты суставной щели в боковой проекции (рис. 4).

Объективно через 12 месяцев после лечения сохраняется умеренно положительная клиническая динамика в виде сохранения функции и отсутствия нарастания болевого синдрома.

Применение в составе комплексной терапии препарата низкомолекулярной гиалуроновой кислоты (Флексотрон Смарт) трехкратно 1 раз в неделю дало выраженный положительный анальгетический и противовоспалительный эффект. Дальнейшее проведение завершающего курса препарата высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в дозировке натрия гиалуроната 120 мг в 4,8 мл (Флексотрон Ультра) потенцировало данное действие, также следует отметить выраженный механоэффект в виде улучшения функции коленного сустава, увеличения амплитуды движений с 20/90° до 0/140°. Это значительно повышает качество жизни пациента и удовлетворенность результатами лечения.

Схема комплексного консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата с использованием локально-инъекционной терапии различных форм гиалуроновой кислоты способствует улучшению результатов лечения и повышает качество жизни пациента.

Читайте также

Артороз голеностопного сустава 2й ст лечение

---