Асептический некроз головки бедренной кости 2-3ст: что делать, как лечить?

- У травматолога уже наблюдаюсь, начал PRP терапию и курс актовегил, курантил, артрокер, витамин Б,Д.
Прикладываю результат МРТ, хотел бы узнать ваше мнение по текущему описанию, попадает ли это под 2-3 стадию и может быть можно сделать какой-то прогноз, можно ли обойтись без эндопротезирования.

Возможно какие-то доп. рекомендации.

Асептический некроз

Остеонекроз (аваскулярный некроз, асептический некроз)

1. Нарушение компонентов и гибель костных структур с их последующим разрушением и утратой функции сустава.
2. Процесс чаще всего имеет прогрессирующее течение, сустав разрушается за несколько месяцев/лет
3. Чаще всего поражается головка бедренной кости (могут также поражаться коленный сустав, головка плечевой кости и мелкие кости запястья и стопы).
4. Выделяют травматический (чаще в исходе перелома со смещением или вывиха) и нетравматический (медикаментозный, чрезмерное употребление алкоголя, нарушения коагуляции, СКВ, гемоглобинопатии, гиперлипидемия, ВИЧ, состояние после трансплантации почки, лучевая терапия, болезнь Гоше и так далее) остеонекроз.
5. При нетравматическом генезе чаще вовлекаются оба сустава.

Наиболее распространенные причины:

• кортикостероиды (длительное применение высоких доз)
• бисфосфонаты
• злоупотребление алкоголем
• Системная красная волчанка
• серповидно-клеточная анемия
• синдром Гоше
• лучевая терапия

Книническая картина:

Может протекать бессимптомно. Симптомы варьируют в зависимости от пораженного сустава

При ОН головки бедренной кости - боль в паху или передней поверхности бедра, которая усиливается при нагрузке и прогрессирует, в более поздних стадиях может присуствовать ночью и в покое.

Крупные инфаркты (например в результате болезни Гоше или гемоглобинопатий) проявляются выраженной болью. Инфаркты в мелких костях чаще симптомны.

Физикальный осмотр может быть в пределах нормы, может быть ограничение активных и пассивных движений

• Обследование:
• нет диагностических лабораторных исследований
• симптомные пациенты: рентгенография в двух проекциях (непоказательно на ранних стадиях). МРТ на ранних стадиях и при недостаточной визуализации (чувствительность и специфичность выше). Золотой стандарт: гистология (на практике биопсия кости практически не проводится)

Пациент ребенок: Ранние рентгенологические признаки: меньше ядро окостенения, повышенная плотность, субхондральный перелом, метафизарные просветления.

Лечение:

Основные терапевтические опции: поддерживающая консервативная терапия, операции для сохранения нативного сустава (центральная декомпрессия, костная пластика), и тотальное эндопротезирование в случае прогрессирующего коллапса.

Медикаментозная терапия:

• Алендронат
• Илопрост (продемонтрировал эффективность на ранних стадиях при введении внутривенно)
• Статины (в качестве профилактики у пациентов, получающих ГКС)
• Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ранние стадии поражения тб сустава)
• Гипербарическая оксигенотерапия (ранние стадии поражения тб сустава)
• Обезболивание

Хирургическое лечение: декомпрессия, костная пластика, тотальное эндопротезирование

Тактика ведения при ОН головки бедренной кости:

1. Бессимптомные пациенты
2. Участок некроза < 15% и находится далеко от области, исыпытвающей наибольшую нагрузку: использование костылей + обезболивающие
3. 15 - 30% головки бедренной кости: центральная декомпрессия или костная пластика
4. > 30 процентов головки бедренной кости - поддерживающая терапия до развития симптомов. В дальнейшем - эндопротезирование тб сустава

Симптомные пациенты

1. ARCO 1-2 стадия (до коллапса) - декомпрессия
2. стадия IIIA по ARCO - костная пластика
3. стадия IIIB или IV по ARCO - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ассоциация некроза кости, стадии ОН бедренной кости (ARCO)

Стадия	Клиниколабораторные данные
Стадия 0	Бессимптомное течение Рентгенограмма без патологии По данным биопсии гистологические признаки ОН
Стадия 1	Симптомы могут быть или нет Неспецифические изменения на РГ и КТ По данным МРТ, гистологии - ОН
Стадия 2	Симптомный пациент На рентгенографии: остеопения, остеосклероз, кисты Симптом полумесяца (субхондральный перелом - выгляден на рентгенограммах как прозрачная криволинейная линия, расположенная субхондрально) отсутствует
Стадия 3	Симптомы присутствуют. Рентгенологически: симптом полумесяца и субхондральный коллапс. Стадия IIIa: полумесяц менее 15% суставной поверхности. Стадия IIIb: полумесяц 15-30% суставной поверхности. Стадия IIIc: Полумесяц более 30% суставной поверхности.
Стадия 4	Уплощение или коллапс головки бедренной кости. Суставная щель может быть неравномерно сужена. Стадия IVa: разрушено менее 15% поверхности. Стадия IVb: примерно 15-30% поверхности разрушено. Стадия IVc: разрушено более 30% поверхности.
Стадия 5	Рентгенологические данные включают сужение суставной щели, остеоартрит со склерозом вертлужной впадины и краевые остеофиты.
Стадия 6	Выводы включают обширную деструкцию головки бедренной кости и сустава.

Рекомендации врача травматолога-ортопеда:

При всем желании Вас приободрить и обнадежить, но к сожалению, при ассептическом некрозе 2-3 ст, итог один - это эндопротезирование сустава.

И это не самый худший вариант развития событий, эндопротезирование хорошо освоенная операция, позволяет быть активным для молодых и жить без боли.

Избежать эндопротезирования со временем вряд ли получится, в случае с асептическим некрозом 2 ст.

Операцию можно отсрочить максимально долго, замедлив процесс разрушения головки правой бедренной кости.

Причины асептического некроза головки бедра достоверно медицине на данный момент неизвестны. Есть только теории, одна из которых сосудистая.

По лечению:

Применяются препараты, - бисфосфонаты это: Ибандроновая и Золендроновая кислота.
- Т. Остеогенон по 2 таб 2 раза в день длительно;
- Капельницы Р-р Пентоксифиллин по 5,0 мл на 200,0 мл физ. раствора № 10
- Капельница Р-р Золендроновой кислоты - внутривенно капельно, медленно 5 мг. однократно
- Уколы - Р-р Инъектран или Мукосат по 2,0 мл в/м 1 раз в день через день на курс 20-25 уколов, хондропротекторы
- Капс. витамин D по 8 тыс МЕ/сут. - 2 мес
- Главное в лечении - ❗ Разгрузка сустава; Дополнительные средства опоры - костыли или канадские трости на 3 мес.

Физиотерапия - магнитотерапия, лазеротерапия № 12 на область сустава.

Гиалурон с коллагеном - БАДы;

Лечебная гимнастика ежедневно, вне боли, и не доводить до болевого порога.

Массаж бедер и области тазобедренных суставов курсами № 10

При не эффективности консервативного лечения, в начальных стадиях можно применить туннелизацию и остеоперфорацию шейки и головки бедра.

При запущеных стадиях ассептического некроза показано эндопротезирование тазобедренного сустава, альтернатив нет.

Подробные схемы лечения асептического некроза разработаны в Федеральных центрах травматологии, куда Вам следует обратиться на платную консультацию.

Можно ли помочь без операции?

У молодых пациентов есть схемы консервативного лечения с уверенным положительным результатом, курс на основе биоимплантов и биополимерных гидрогелей, такие курсы лечения занимают по времени до 2х лет, и в итоге цена такого курса превышает стоимость операции эндопротезирования.

К сожалению, достойной альтернативы операции на сегодняшний день нет.
Ситуация не терпит поспешных решений, сам по себе процесс асептического некроза проходит 5 стадий и по времени занимает от 5 до 7 лет.

___________________________

---