Боль в колене у детей

У детей аномалии коленного сустава должны быть оценены в свете его нормального развития

Сбор анамнеза: наличие четкого начала боли (подозрение на острое повреждение, нежели на хроническую перегрузку), изменение характера нагрузок (тренировок), локализация и билатеральность боли, оценка боли по ВАШ, характер и наличие отека (интермиттирующий отек при нагрузке подозрителен в отношении структурных патологий, постоянный отек - системных заболеваний); наличие боли в спине, неврологических симптомов; ночной паттерн боли (односторонняя ночная боль подозрительна в отношении злокачественных новообразований, двусторонняя в отношении боли роста); наличие нестабильности; факторы облегчающие/усугубляющие боль.

Боли роста часто встречаются у детей младше 6 лет, преимущественно в ночное время. Колено часто является центральным местом боли, также бедро, голень и стопа

Самая частая причина боли в переднем отделе колена - пателлофеморальный синдром (связан с аномальной нагрузкой на пателлофеморальное сочленение (дисбаланс, мышечное напряжение, слабость медиальной головки квадрицепса). Также боль в переднем отделе колена может быть связана с нестабильностью надколенника (может варьировать от легкого динамического дисбаланса до рецидивирующей и хронической дислокации). Другие причины - энтезит связки надколенника, локальный бурсит или воспаление надколенниковой жировой подушки, болезнь Осгуда

Пателлофеморальная боль: возникает при подъеме/спуске по ступеням, беге, приседании и спопровождается болью и скованностью при вставании из положения сидя. Может быть одно- или двусторонняя. Плохо локализуется (описывают “под” или “вокруг” надколенника). Нет отека и заклинивания.

Остеохондрит может поражать суставной хрящ (например, медиальный/проксимальный отдел большеберцовой кости, энтезис или эпифизарная пластинка. Ухудшение проявлений в случае развития диссоциирующего артрита (болезни Кенига) - отделения небольшого участия кости и хряща в исходе остеонекроза субхондральной кости. По мере прогрессирования процесса пациент может сообщать о постепенном появлении скованности и отека во время или после активности.

Тракционный апофизит: хроническая травматизация в месте прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шляттера) или в нижнем полюсе надколенника (болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона).

Болезнь Осгуда-Шляттера: усиливающаяся со временем боль в передней части коленного сустава, может усугубляться прямой травмой, бегом, прыжками или стоянием на коленях. Физикально: выраженная болезненность над бугорком большеберцовой кости, очаговая припухлость и повышение температуры непосредственно над апофизом. Диагноз клинический.

Болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона: провоцируется прыжками с тракцией сухожилия надколенника на надколенник и последующим отрывом апофиза нижнего полюса надколенника. Чаще страдают дети в возрасте от 10 до 13 лет. Физикально выявляют боль и припухлость в области нижнего полюса надколенника.

Диагноз клинический

Коленный сустав часто поражается при воспалительных заболеваниях особенно при ВЗК-артритах и ювенильном ПсА.

Наличие отека характерно для ювенильного идиопатического артрита, пигментного виллонодулярного артрита, туберкулезного/септического артрита и гемартроза

Механические симптомы при движении (болезненный хруст, щелчки и заклинивания во время сгибания) могут возникать при пателлофеморальной нестабильности или при структурных поражениях, таких как недостаточность крестообразной связки или синдроме синовиальной оболочки

Осмотр: визуальная оценка кожного покрова и общего состояния ребенка, оценка подвижности, мышечной скованности, гипермобильности, мышечного тонуса. Оценка функциональной биомеханики, походки и движений (прыжков, приседаний) + функциональные тесты

Диагностика:

а) Боль от травмы или перенапряжения: рентгенография при наличии щелчков, заклинивания, отека.

б) Боль + системные симптомы (слабость, потливость, потеря веса и др): лабораторные исследования, пункция коленного сустава, визуализация

Рентгенография показана при:

Пациент с заклиниванием, отеком, системный симптомами и любым критерием Оттава:

• Изолированной болезненности надколенника - Болезненности в головке малоберцовой кости
• Неспособности согнуть колено до 90 градусов
• Неспособность перенести вес на пораженную конечность и пройти более 4х шагов

МРТ: более точный метод для диагностики поражений менисков и связок.

Боль в колене у детей M25.5
Критерии диагноза	Не разработаны, зависят от диагноза
Этиология	Боли роста, воспалительные заболеваний, травмы и повреждения связок, инфекционный артрит, тракицонный апофизит и др., анатомические аномалии
Обследования, для подтподтвержде	Боль от травмы или перенапряжения: рентгенография при наличии щелчков, заклинивания, отека. Боль + системные симптомы (слабость, потливость, потеря веса и др): лабораторные исследования, пункция коленного сустава, визуализация Рентгенография показана при: Пациент с заклиниванием, отеком, системными симптомами и любым критерием Оттава: Изолированной болезненности надколенника - Болезненности в головке малоберцовой кости Неспособности согнуть колено до 90 градусов Неспособность перенести вес на пораженную конечность и пройти более 4х шагов МРТ: более точный метод для диагностики поражений менисков и связок
Терапия	В зависимости от причины

Комментарий врача

Боль в колене у детей - причин данного состояния может быть множество. У детей младше 6 лет часто встречаются доброкачественные боли роста, центром боли может являться колено. Наиболее частой причиной боли в переднем отделе колена у детей может являться пателлофеморальный синдром (связан с аномальной нагрузкой на пателлофеморальное сочленение (дисбаланс, мышечное напряжение, слабость медиальной головки квадрицепса) от перенапряжения. Также боль в переднем отделе колена может быть связана с нестабильностью надколенника. Возможна также хроническая травматизация в области крепления связок, например, в области прикрепления сухожилия надколенника к бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-Шляттера) или в нижнем полюсе надколенника (болезнь Синдинга-Ларсена-Йохансона). При болезни Осгуда-Шляттера обычно выявляется усиливающаяся со временем боль в передней части коленного сустава, которая может усугубляться прямой травмой, бегом, прыжками или стоянием на коленях. Также возможны повреждения и разрывы связок и других структур сустава, инфекционные воспаления, воспалительные заболевания и другие.

Диагноз чаще всего ставится клинически после осмотра врачом-ревматологом или врачом-травматологом. Дальнейшая диагностика и объем вмешательств зависит от предполагаемого диагноза и может включать в себя лабораторные исследования для исключения инфекционного процесса, аутоиммунных процессов, сопутствующих заболеваний), пункция сустава при подозрении на инфекционную природу, рентгенография, УЗИ или МРТ для оценки структур сустава, исключения выпота и других изменений.

Лечение также обычно зависит от предполагаемой причины и может включать в себя ограничение физической нагрузки или лечебная физкультура, противовоспалительная терапия, антибиотикотерапия или хирургическое лечение.

---