Боль в колене у взрослых

1. Физиологические движения в суставе: сгибание, разгибание и вращения
2. !Только периферическая часть менисков (10-30%) может восстанавливаться
3. Уточнить происхождение боли (сустав, мягкие ткани, передние структуры колена), предшествующие травмы, наличие нестабильности в суставе, заклинивания

Поражение сумок, связок и сухожилий вызывает боль с четкой локализацией

Локализованная боль в области бедренно-большеберцового сочленения характерна для поражения менисков

Боль в медиальном отделе колена: разрыв или хроническое воспаление медиальной коллатеральной связки, повреждение медиального мениска, киста мениска, тендинит, бурсит или энтезит связок гусиной лапки

Энтезиты в области крепления связок к краям надколенника могут провоцировать выраженную боль

У бегунов и велосипедистов перетренированность может провоцировать боль в подвздошно-большеберцовом тракте или в бурсе над латеральным мыщелком

Боль в переднем отделе колена характерна для механических повреждений, у пожилых пациентов наиболее частая причина пателлофеморальный остеоартрит

Боль и припухлость в заднем отделе чаще всего киста Бейкера

Разделяют невоспалительные и воспалительные причины боли в колене

а) Частые невоспалительные причины:

1. пателлофеморальный ОА
2. иррадиация боли при ОА тазобедренного сустава
3. иррадиация боли в поясничном отделе позвоночника, илеотибибиального тракта, таза,
4. надрыв/киста переднего рога мениска
5. воспаление поднадколенниковой жировой подушки

б) Частые воспалительные причины:

• Энтезит связки надколенника (спондилоартриты, псориатический артрит)
• кристаллические артриты
• Синовит при РА, ПсА

5) Травмы: при разрыве передней крестообразной связки быстро нарастает гемартроз, при разрывах мениска боль также будет возникать сразу, но отек и синовит могут быть отложены до 6 часов.

6) Паттерн боли: боль при синовите часто ассоциирована со скованностью и нарастает после периода обездвиженности; боль, усиливающаяся при приседании поражение передних структур; жгучая боль может быть неврологической, например, поражение L3

Физикально:

а) надколенник: отек и выравнивание анатомических структур

б) оценка объема движений и наружной ротации, пальпация суставной щели, связок

в) Осмотр для исключения синовита:

• сустав может быть теплый на ощупь при синовитах, вызванных кристаллическими артропатиями, инфекциях или при гемартрозах, тест на баллотирование надколенника, при небольшом выпоте давление на сустав латерально и выпячивание выпота медиально
• Тест Лахмана (подозрение на разрыв ПКС): колено согнуто на 20–30°, руки захватывают конечность выше и ниже сустава, большеберцовая кость сдвигается вперед и назад для оценки нетсабильности. “передний выдвижной ящик” менее чувствителен. Также проводится тест на задний выдвижной ящик. и другие. Для оценки повреждения менисков проводится тест МакМюррея , пальпация подколенной ямки, тест Обера (оценка напряжения илеотибиального тракта)

Визуализация:

Рентгенография, УЗИ (ранние признаки синовита, выпот), МРТ (периартикулярные ткани, повреждения мениска)

9) Лабораторные исследования (в зависимости от предполагаемой причины): ОАК, острофазовые белки, мочевая кислота, креатинин, электролиты, мочевина, кальций крови, фосфаты, альбумин, щелочная фосфатаза, 25-ОН витамин D и ПТГ для скрининга метаболических заболеваний костей. Аутоантитела: ревматоидный фактор, АЦЦП, ANA при подозрении на аутоиммунные заболевания

Сывороточный ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) при саркоидозе. Серология IgM Borrelia burgdorferi при острой артропатии при болезни Лайма, Стрептококковые антитела при РеА

Дифференциальная диагностика боли в коленном суставе

Лечение:

Мягкие ткани, воспалительные и инфеционные артриты: НПВС + отдых

колхицин 0.5 мг 2-3 р/сут в течение 5 дней для облегчения боли при кристаллических артропатиях у пациентов, резистентных к НПВС

Боль в передней части коленного сустава может хорошо поддаваться изометрическим упражнениям, смене обуви, ортопедическим стелькам и упражнениям на растяжку подколенного сухожилия

При остром отеке аспирация, отдых в течение 24 часов и бережная мобилизация.

При подозрении на инфекцию: АБ широкого спектра, избегать внутрисуставного введения антибиотиков и стероидов, ограничение нагрузки на инфицированный сустав. Эффективность хондроитин сульфата/глюкозамина спорна

Показания к локальным инъекциями стероидов:

• острое обострение неинфекционного заболевания (остеартрит, РА, подагра, накопление кристаллов пирофосфата кальция, ПсА)
• бурситы
• киста Бейкера
• энтезиты
• илиотибиальный синдром
• все внутрисуставные инъекции более эффективны, когда пациент
• иммобилизует колено на 24 часа после процедуры.

Боль в колене у взрослых:
Критерии диагноза	Не разработаны
Этиология	Различная в зависимости от происхождения (травмы, анатомические особенности, инфекции, аутоиммунные заболевания, остеоатрит и др.)
Обследования, для подтподтвержде	Рентгенография, УЗИ (ранние признаки синовита, выпот), МРТ (периартикулярные ткани, повреждения мениска) Лабораторные исследования (в зависимости от предполагаемой причины): ОАК, острофазовые белки, мочевая кислота, креатинин, электролиты, мочевина, кальций крови, фосфаты, альбумин, щелочная фосфатаза, 25-ОН витамин D и ПТГ для скрининга метаболических заболеваний костей. Аутоантитела: ревматоидный фактор, АЦЦП, ANA при подозрении на аутоиммунные заболевания Сывороточный ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) при саркоидозе. Серология IgM Borrelia burgdorferi при острой артропатии при болезни Лайма, Стрептококковые антитела при РеА
Терапия	мягкие ткани, воспалительные и инфеционные артриты: НПВС + отдых колхицин 0.5 мг 2-3 р/сут в течение 5 дней для облегчения боли при кристаллических артропатиях у пациентов, резистентных к НПВС боль в передней части коленного сустава может хорошо поддаваться изометрическим упражнениям, смене обуви, ортопедическим стелькам и упражнениям на растяжку подколенного сухожилия при остром отеке аспирация, отдых в течение 24 часов и бережная мобилизация. при подозрении на инфекцию: АБ широкого спектра, избегать внутрисуставного введения антибиотиков и стероидов, ограничение нагрузки на инфицированный сустав
Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта	Эффективность хондроитин сульфата/глюкозамина спорна

Боль в колене комментарий врача

В зависимости от локализации и характера боли возможно множество причин. Обычно рекомендуется очная консультация врача-травматолога или врача-ревматолога для осмотра сустава на предмет разрастания тканей, пальпации и проведению функциональных тестов для установления предполагаемой причины.

Перечень обследований обычно варьирует в зависимости от предполагаемой причины, однако как правило рекомендуется визуализация сустава (чаще всего рентгенография, для исключения воспаления синовиальной оболочки, визуализации мягких тканей может быть рекомендовано ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография).

В качестве лабораторных исследований обычно рекомендуется общий анализ крови, острофазовые белки (с-реактивный белок) для исключения воспалительной или инфекционной природы, аутоантитела (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела) при подозрении на аутоиммунную природу и другие.

В качестве обезболивания и для противовоспалительного лечения могут быть рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты.

Ведущим в лечении многих заболеваний в области колена обычно является немедикаментозная терапия (изометрические упражнения, укрепление связок и мышц бедра и голени, ортопедическая коррекция, упражнения на растяжку подколенного сухожилия).

Для подбора характера гимнастики может быть рекомендована онлайн консультация врача лечебной физкультуры.

Показания, объем дообследования и лечения определяет врач-ортопед очно.

Что делать при боли в колене?

1. Очная консультация ортопеда-травматолога
— Обсудите возможность артроскопии коленного сустава для лечения горизонтального разрыва медиального мениска. Такие разрывы часто вызывают механическую боль, особенно при нагрузке.
— Оцените необходимость внутрисуставных инъекций:
Гиалуроновая кислота (протез синовиальной жидкости) для снижения трения и боли при остеоартрозе.
Кортикостероиды*(короткий курс) при выраженном синовите, если НПВС недостаточно.

2. Консервативное лечение
— Ограничение нагрузки: Избегайте бега, прыжков, приседаний. Используйте трость или ортез при ходьбе.
— ЛФК (ключевой элемент!):
Укрепление четырехглавой мышцы(статичные упражнения: «зависание» в полуприседе у стены, подъемы прямой ноги).
Растяжка мышц бедра и голени для улучшения биомеханики сустава.
Упражнения на стабилизацию надколенника (например, с эластичной лентой).
— Физиотерапия: Ультразвук, магнитотерапия, электрофорез с противовоспалительными препаратами.

3. Медикаментозная поддержка
— Нимесулид (Немесил) — коротким курсом (не более 10–14 дней) при обострениях с Омепрозолом 20 мг
— Хондропротекторы (глюкозамин + хондроитин) — курсом 3–6 месяцев
— Витамин D и кальций— при дефиците (ускоряет восстановление хряща).

4. Коррекция образа жизни
— Снижение веса (если есть избыток) — уменьшит нагрузку на сустав.
— Плавание/велосипед— замена бегу и прыжкам для сохранения физической активности без ударной нагрузки.
— Ортопедические стельки— при плоскостопии или нарушении оси ног.

5. Долгосрочный мониторинг
— Повторное МРТ через 6–12 месяцев для оценки динамики (особенно при сохранении боли).
— Регулярные осмотры ортопеда для коррекции лечения.

Комментарий врача при наиболее часто встречаемой патологии коленного сустава

Дегенеративный разрыв медиального мениска (III степени по Stoller):

Медиальный мениск (внутренний мениск) имеет дегенеративный разрыв в области тела и заднего рога. IIIа степень по Stoller может указывать на полный разрыв, который может вызывать боль, блокировку сустава и ограничение движений. Некоторые специалисты говорят, что IIIа это предпоследняя стадия классификации и что оперировать нужно только последнюю IIIб. Но я с этим не согласен в первую очередь, классификация Stoller говорит об МРТ признаков не меньше и не больше. Мы можем заподозрить тяжелое повреждение мениска, но необходимо оценить клинику и анамнез, потом принимать решение. Вероятность необходимости операции при stoller IIIа высока. В зависимости от симптомов может потребоваться артроскопическая операция для частичного удаления или сшивания мениска.

Дегенеративные изменения латерального мениска (II степени по Stoller):

Латеральный мениск (наружный мениск) также имеет дегенеративные изменения, но без полного разрыва (II степень по Stoller). Это может вызывать дискомфорт и умеренную боль.
Лечение: Во многом зависит от того, что будут делать с внутренним мениском. Для stoller II вероятность консервативного лечения (физиотерапия, ЛФК, обезболивание) высока.

Дегенеративные изменения связок:

Передняя крестообразная связка (ПКС): Дегенеративные изменения могут указывать на её ослабление, что может приводить к нестабильности сустава.
Латеральный удерживатель надколенника и собственная связка надколенника: Дегенеративные изменения в этих структурах могут вызывать боль и нарушение функции разгибания колена.
Лечение: Укрепление мышц бедра (ЛФК), ношение ортеза для стабилизации сустава.

Болезнь Гоффа:

Это воспаление жировой ткани (тела Гоффа) в коленном суставе, которое может вызывать боль, отёк и ограничение движений.
Лечение: Противовоспалительная терапия, физиотерапия, в некоторых случаях — артроскопическое удаление воспалённой ткани.

Анзериновый бурсит:

Воспаление сумки в области прикрепления сухожилий "гусиной лапки" (медиальная поверхность колена). Это может вызывать боль при ходьбе или прикосновении.
Лечение: Противовоспалительные препараты, физиотерапия, инъекции кортикостероидов при необходимости.

Киста Бейкера:

Это скопление жидкости в подсухожильной сумке полуперепончатой мышцы, часто связанное с другими патологиями сустава (артроз, разрывы менисков). Может вызывать дискомфорт и ограничение движений.
Лечение: Лечение основного заболевания (артроз, мениски), при необходимости — пункция или удаление кисты.

Остеоартроз коленного сустава (I по Kellgren):

Это дегенеративное заболевание сустава, которое включает:
Сужение суставной щели.
Субхондральный склероз (уплотнение костной ткани под хрящом).
Феморо-пателлярный артроз: Дегенеративные изменения в области надколенника и бедренной кости, что может вызывать боль при сгибании и разгибании колена.
Лечение:
Обезболивание (НПВП, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты или кортикостероидов).
Физиотерапия, ЛФК для укрепления мышц.
В тяжёлых случаях — эндопротезирование сустава.

Отёк периартикулярной клетчатки:

Это признак воспаления мягких тканей вокруг сустава, что может быть связано с артрозом, травмой или другими патологиями.
Лечение Противовоспалительная терапия, физиотерапия.

Общие рекомендации:

1. Консервативное лечение:
Обезболивание (НПВП, анальгетики).
Физиотерапия (магнитотерапия, лазер, электрофорез).
ЛФК для укрепления мышц и улучшения подвижности сустава.
Ношение ортеза или бандажа для стабилизации сустава.

2. Хирургическое лечение:
Артроскопия для лечения разрывов мениска, удаления кисты Бейкера или воспалённой ткани Гоффа.

3. Регулярное наблюдение:
Консультация ортопеда-травматолога для контроля состояния и коррекции лечения.

При своевременном и комплексном лечении можно значительно улучшить качество жизни, уменьшить боль и восстановить подвижность сустава. Однако, учитывая дегенеративный характер изменений, полное восстановление маловероятно, и лечение будет направлено на замедление прогрессирования заболевания и улучшение функции сустава.
Описание МРТ дело рук сертифицированных врачей лучевой диагностики. А решение вопроса о тактике лечения принимает врач травматолог, на основании также клинической картины и анамнеза.

---