Боль в культе и фантомная боль: что это, причины, как быть, современное лечение

Боль в культе после ампутации возникает достаточно часто.  

Она наблюдается в 50% случаев после заживления хирургической раны. 

Пациенты описывают ее как жгучую, резкую боль, которая усиливается при надавливании. 

Наиболее частой причиной боли в культе служит формирование невромы. Также у пациентов после ампутации одновременно могут возникнуть фантомная боль и неприятные фантомные ощущения. 

Фантомные ощущения - это любые неболевые ощущения в отсутствующей конечности. 

Фантомная боль - это ощущение боли в ампутированной, отсутствующей конечности. 

В исследованиях было показано, что 85-90% пациентов испытывают фантомную боль в течение первого месяца после операции по ампутации конечности. Через 1 год боль сохраняется у 60% пациентов. 

Однако из этих 60% сильную боль испытывают только 5-10%. Фантомные боли часто не диагностируются и, следовательно, не лечатся. Даже после постановки диагноза врачи порой недооценивают интенсивность фантомной боли и не назначают терапию. 

По данным одного исследования, 61% пациентов с фантомными болями после ампутации обсуждали проблему с лечащим врачом, однако лечение было назначено только в 17% случаев. 

Фактором риска появления фантомной боли может быть сильная боль в конечности до ее ампутации. Хроническая боль в конечности, подлежащей ампутации, была фактором риска развития фантомной боли у части больных, перенесших ампутацию. 

В связи с этим появилось предположение, что сильная боль, существующая до операции, может приводить к сенситизации центральной нервной системы (ЦНС). 

Однако фантомная боль возникает также у пациентов с ампутациями после острой травмы, которые до операции не испытывали боли в этой конечности. С другой стороны, у многих пациентов, страдавших хронической болью в конечности до ампутации, фантомная боль не возникает. 

У мужчин и женщин фантомная боль наблюдается с одинаковой частотой. Уровень ампутации, ее сторона не имеет значения. 

Боль обычно возникает в течение первой недели после ампутации. 

Однако в ряде случаев боль может появиться через месяцы и годы. Пациенты описывают боль в отсутствующей конечности как жгучую, давящую, иногда как уколы иглами. 

Часто больные говорят, что чувствуют, будто пальцы на отсутствующей ноге или руке кто то крепко сдавливает. 

У большинства пациентов боль эпизодическая, непостоянная. Она локализуется преимущественно в дистальном отделе ампутированной конечности. 

Считается, что это обусловлено значительной по площади проекцией стопы и кисти в коре головного мозга. Уменьшение интенсивности фантомной боли происходит обычно в дистальном направлении, т.е. боль в пальцах отсутствующей конечности проходит в последнюю очередь. 

По мере исчезновения боли может возникать феномен «телескопии» - у пациента возникает ощущение, что отсутствующие пальцы начинаются сразу от культи.

Анамнез и физикальное обследование 

Обычно при фантомной боли лабораторные, нейровизуализационные и электрофизиологические исследования не показаны. 

Диагноз ставят на основании клинических данных. Необходимо тщательно обследовать культю. Изменения, обнаруживаемые в ней, часто бывают неспецифическими, хотя иногда можно обнаружить триггерные точки. 

Кроме того, частой находкой могут быть ссадины, волдыри и другие виды нарушения целостности кожи, что может быть обусловлено плохо подобранными протезами. 

Необходимо убедиться в отсутствии местной инфекции. Существует вероятность наличия локальной травмы культи. Важно помнить, что фантомная боль и боль в культе часто сочетаются. 

• Sherman и Glenda отмечают, что в 61% случаев жалоб на боль в культе она сопровождается фантомной болью и только в 39% случаев боли в культе фантомная боль отсутствует. 

Лечение 

Боль в культе. Причиной боли в культе обычно является плохо подобранный протез. Следовательно, его правильная подгонка может устранить большую часть жалоб. 

Если у пациента обнаружена триггерная точка вследствие формирования невромы, могут потребоваться инъекции в эту точку местных анестетиков. 

К хирургическому вмешательству прибегают только в случае необходимости заживления раны. Повторные, более проксимальные ампутации для лечения боли не показаны. 

Фантомная боль

Новым многообещающим подходом к лечению фантомной боли стало применение метода «зеркальной» терапии с использованием специального зеркального ящика. Известно, что при отсутствии сенсорных импульсов, идущих в соматосенсорную кору головного мозга, изменяется моторный ответ. 

Предполагают, что для осуществления движений в конечностях моторная система нуждается в сенсорных импульсах с периферии. Если импульсы отсутствуют, то моторная система воспринимает несуществующую конечность как парализованную, с наличием контрактуры. 

Постоянное ощущение скованности может предварять боль. 

Принцип «зеркальной» терапии состоит в том, что обеспечивается появление сенсорных импульсов от отсутствующей конечности, вследствие чего боль облегчается. 

Для этого зеркало устанавливают напротив здоровой конечности, и когда пациент двигает ею, он воспринимает эти движения как движения в отсутствующей конечности. 

Это обеспечивает поступление сенсорных импульсов в головной мозг. Исследования показали, что данный вид лечения облегчает 

фантомную боль, но до конка не ясно, что к этому приводит — сама зеркальная терапия или одна из ее составляющих - идеомоторная тренировка. 

Для медикаментозного лечения фантомной боли применяют различные препараты. 

На сегодняшний день в клинических исследованиях не показано преимуществ одних препаратов перед другими. Полагают, что фантомная боль является невропатической по своей природе. Обычно назначают антидепрессанты и антиконвульсанты. 

При боли высокой интенсивности добавляют опиоиды. Имеются данные о том, что чрескожная электронейростимуляция культи облегчает фантомную боль. 

Процедура безопасна, и в этом ее дополнительное преимущество.

Значительным ограничением данного вида лечения является обязательное наличие свободного места для наложения электродов и необходимость использования протезов. 

Фантомную боль лечат также с помощью метода ССМ и симпатических блокад. 

Симпатические блокады обычно приносят временное облегчение, хотя некоторые пациенты отмечают длительную ремиссию. 

Инвазивные процедуры, например хордотомия, пересечение задних корешков спинного мозга (ризотомия), а также симпатэктомия, не дают удовлетворительных результатов. 

Показано, что 20-60% пациентов после ампутации конечности испытывают депрессию, что в 3—5 раз чаще в сравнении с общей популяцией. 

Потеря конечности влечет за собой социальные, экономические и психологические последствия. Депрессия и тревога усугубляют любую хроническую боль,и в том числе фантомную. 

Фантомная боль требует комплексного мультимодального подхода с использованием, в том числе, психологической помощи.

Нейропатия: курс лечения - https://travmakab.ru/news/363

Компрессионно-ишемическая нейропатия, как лечить? - https://travmakab.ru/news/731

Дисметаболическая нейропатия: как лечить? - https://travmakab.ru/news/731

 

---