Боль в области лица: невралгия тройничного нерва, что это, как лечить?

Боль при невралгии тройничного нерва является одной из самых сильных. 

Она может быть настолько интенсивной, что приводит к попыткам самоубийства. 

Тройничный нерв (V пара черепных нервов), чувствительные волокна которого несут импульсы от кожи лица выше линии нижней челюсти, имеет три ветви: 

• глазную (I), 
• верхнечелюстную (II), 
• нижпечелюстную (III). 

Боль при невралгии тройничного нерва чаще всегo возникает в ветвях II и III. 

По характеру она острая, напоминает электрический разряд и иррадиирует глубоко в область щеки, губ и языка одной половины лица. 

Во время приступа любой незначительный сенсорный стимул, даже струя воздуха, может резко усилить боль. 

Существует несколько теорий, объясняющих причины возникновения невралгии тройничного нерва. 

Согласно одной, наиболее общепринятой, считается, что спазмы мелких сосудов вокруг ветвей нерва приводят к его периодическому сдавлению и возникновению патологического возбуждения. 

Анамнез и физикальное обследование 

Диагноз ставится главным образом на основании анамнеза. Пациенты описывают боль как кратковременную, резкую и пронзительную. 

Приступы часто бывают серийными, однако затем может наступить ремиссия длительностью несколько месяцев или даже лет. 

Боль обычно односторонняя, но при опросе и обследовании необходимо подтвердить, что боль локализуется в зоне иннервации тройничного нерва. 

Когда пациент жалуется на боль по средней линии лица или по линии нижней челюсти, необходимо исключить другой источник боли. 

Если невралгия тройничного нерва возникает у молодого человека, необходимо исключить экзацербацию рассеянного склероза. 

Для того чтобы исключить рассеянный склероз, назначают МРТ головного мозга с контрастированием. 

При невралгии тройничного нерва физикальное обследование не выявляет никаких изменений. 

Также необходимо уточнить у пациента, не было ли у него кожных высыпаний по ходу нерва, для того чтобы исключить постгерпетическую невралгию. 

Тройничный нерв

Тройничный нерв (лат. nervus trigeminus) — V пара ЧН, смешанного типа, содержит чувствительные и двигательные волокна, которые обеспечивают чувствительную иннервацию кожи лица, слизистой ротовой полости и носа. Двигательную иннервацию жевательных мышц;

Этиология невралгия ТН:

- сдавление корешка ТН аневризмой, вестибулярной шванномой, менингиомой, эпидермоидной кистой, реже артериовенозной мальформацией;

- постгерпетическая невралгия ТН;

- посттравматическая невралгия ТН;

- идиопатическая;

Диагностические критерии невралгии ТН;

● А) Не менее трех приступов односторонней лицевой боли, удовлетворяющих критериям В и С

● Б) Боль распространяется в пределах одной или нескольких ветвей тройничного нерва, может сопровождаться вегетативной симптоматикой;

• Повторяющиеся пароксизмальные приступы длительностью от доли секунды до двух минут;

• Высокая интенсивность по ВАШ;

• Острый, колющий, по типу удара электрическим током характера БС;

• Провоцирующими фактороми является прикосновение, дуновение воздуха, чистка зубов;

D) Отсутствие неврологического дефицита;

E) Не соответствует критериям другой нозологической формы по МКГБ-3;

дифференциальную диагностику проводят с постгерпетической невралгией, травматическим повреждением, демиелинизирующим процессом, зубной болью (как правило носит непрерывный характер) кластерная головная боль, SUNCT, SUNA);

Диагностика: МРТ всем пациентам для исключения образования, нейроваскулярного конфликта, рассеянного склероза;

Терапия:

препараты первой линии: Карбамазепин (Финлепсин) 1А стартовая дозировка 100 или 200 мг х 2 раза в день с ежедневным увеличением на 200мг до достижения терапевтического эффекта, средняя терапевтические дозировка 600-800мг разделенная на два приема, максимальная дозировка 1200мг. Побочные эффекты (сонливость, головокружение, тошнота, рвота).

Окскарбазепин 1В по 300 мг х 2 раза в день с увеличением дозировки на 300мг каждые 3 дня до достижения терапевтического эффекта или максимально допустимой дозы - 1800 мг.;

Вторая линия: Баклофен по 5мг х 3 раза в день (старт.доза 15мг/день) до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы 50мг.

Ламотриджин по 25мг в течение 2-х недель, далее по 50мг до 4 недель, далее увеличиваем на 50мг каждые 1-2 недели до достижения эффекта или максимальной дозы - 400мг, прием два раза в день.

Другие препараты: вальпроевая кислота, габапентин, клоназепам, топирамат;

Инъекции ботулинического токсина могут быть использованы для пациентов медикаментозно рефрактерной ТН, хотя данные ограничены;

При острой боли можно применять внутривенную инфузию фосфенитоина или лидокаина;

Пациенты с ТН, рефрактерные к медикаментозной терапии, являются кандидатами на хирургическое вмешательство:

- Микрососудистая декомпрессия

- Абляционные процедуры, в том числе:

•Ризотомия с радиочастотной термокоагуляцией;

•Радиохирургия;

•Периферическая нейрэктомия и блокада нервов;

Прогноз: течение ТН вариабельно. Эпизоды могут длиться недели или месяцы, за которыми следуют безболезненные интервалы. Рецидивы встречаются часто, и у некоторых пациентов наблюдается сопутствующая стойкая фоновая лицевая боль.

Лечение 

Для лечения боли при невралгии тройничного нерва могут быть использованы карбамазепин или прегабалин. 

Кроме того, можно назначить миорелаксант баклофен. 

В комбинации с вышеупомянутыми препаратами иногда назначают и опиоиды. 

Во время обострения заболевания облегчение боли может достигаться с помощью блокады тройничного нерва. 

Проводят также микрососудистую декомпрессию по методу Jannetta. При этом хирург осматривает нерв по его ходу для выявления сдавливающего сосуда. В случае обнаружения сосуд и нерв осторожно разделяют и помещают между ними прокладку.

---