Боль в пояснице: для диагностики лучше КТ или МРТ, как лечить, нужна ли операция

- Месяц назад появились боли в пояснице слева, затем боль распространилась ниже, по ягодице, и внутренней поверхности бедра и голени, вплоть до стопы, боль была ноющая и довольно сильная, появились онемения на стопе и голени. Я обратился к неврологу, он назначил КТ.

По результатам КТ - большая межпозвоночная грыжа L4-L5, L5-S1.

Было назначено лечение:

• Кеторол 2мл, Димедрол 1мл, Дексаметазон 2мл (это всё в одном шприце, 1 раз в день на 5 дней).
• Мидокалм (Калмирекс) 2мл 1р/д на 5 - 10 дней.
• Нейробин 1 ампула 1 раз в день, через день - 6 дней.
• Алфлутоп 2мл 1 раз в день, через день 10 ампул.
• Омез (Омепрозол) 2 р/д по 1 капсуле.
• Трентал (Пентоксифиллин) 0.1 по 2 таблетки 2 раза в день на 2-4 недели.

По результатам лечения: боли уменьшились на 80%, онемения нет, на носки встаю нормально, осталось, лишь лёгкое покалывание при вставании с постели.

Насколько в моём случае необходима операция и, если необходима, то как срочно?

КТ описание

На серии томограмм поясничного отдела позвоночника отмечается неравномерное снижение высоты дисков на всем протяжении, наиболее в L3 - L4, L4 -L5, L5 - S1.

Выявлены дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковьк дисков и прилежащих тел позвонков, одшючные краевые костные разрастания и интравертебральные дефекты замыкательных пластинок до 5,0 мм. В сегменте L4 - L5 отмечается формирование задней грыжа диска 21,0х5,8 мм., которая деформирует дуральный мешок. В сегменте L5-S1 отмечается обызвествление задней грыжи 19,0х9,0 мм. с формированием задних остеофитов 8 до 7,0 мм., которые деформируют дуральный мешок. Определяется умеренное неравномерное сужение суставных щелей в межпозвоночных суставах, субхондральный склероз.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Явления остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Формируется задняя грыжа диска L4 - L5. Оссифицированная задняя грыжа L5 S1. Остеофиты L5-S1. Спондилоартроз 1ст., спондилез.

Дифференциальная диагностика боли в пояснице

• Механические синдромы

  • Дисфункция КПС.
  • Дегенеративные изменения в диске и фасеточных суставах на уровне определенного сегмента.
  • Миофасциальная боль и болевые синдромы.
  • Дискогенная боль.
  • Радикулопатия вследствие импинджмента, связанного со структурными изменениями.
  • Аксиальная или корешковая боль. связанная с биохимической или воспалительной реакцией на травму.
  • Переломы позвоночно-двигательного сегмента или позвонков.
  • Спондилез с или без центрального или бокового стеноза. Макронестабильность/микронестабильность позвоночника с/без рентгенографической гипермобильности или признаков подвывиха.
  • Синдром грушевидной мышцы.
  • Синдром илиотибиального тракта.
  • Вертлужный бурсит.

• Немеханические синдромы

  • Неврологические синдромы
    • Миелопатия или миелит, связанные с внугренними/наружными структурными или сосудистыми процессами.
    • Пояснично-крестцовая плексопатия (например, диабет, васкулит, злокачественная опухоль).
    • Острая, подострая или хроническая полиневропатия (например, острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, диабет).
    • Мононевропатия, включая каузалгию (например, травма, диабет).
    • Миопатия, включая миозит и различные метаболические заболевания.
    • Спинальная сегментарная, тазово-поясничная или генерализованная дистония.
  • Системные заболевания
    • Первичные или метастатические опухоли.
    • Инфекция (например, инфекция костной ткани, дискового или эпидурального пространства).
    • Воспалительная спондилоартропатия.
    • Нарушение метаболизма костной ткани (например, остеопороз).
    • Сосудистые нарушения (например, атеросклероз, васкулит).
  • Отраженная боль
    • Желудочно-кишечные заболевания (например, панкреатит, рак поджелудочной железы, холецистит).
    • Кардиореспираторные расстройства (например, перикардит, плеврит, пневмония).
    • Заболевания ребер или грудины.
    • Заболевания мочеполовой системы (например, нефролитиаз, простатит, пиелонефрит, эндометриоз, внематочная беременность).
    • Аневризмы грудной или брюшной аорты.
    • Заболевания тазобедренного сустава (например,травма, воспаление, дегенерация сустава/сухожилий/суставной сумки/связок)

Адаптировано из: Wheeler A.H. et al. Low back pain and sciatica // Medscape. 2013.

Рекомендации врача невролога:

КТ не самый подходящий метод диагностики грыж, как они влияют на позвоночный канал, даже не указаны размеры позвоночного канала, а именно размер позвоночного канала чаще и указывает на необходимость оперативного вмешательства.

То что у Вас положительная динамика это уже очень хорошо.

Но для полноты понимая реальной картины размеров грыж и их влияния я бы советовал Вам пройти МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. И там будет видно на сколько необходима операция.

Но так же и учитывается неврологический статус (нет ли слабости в стопе, все ли нормально с рефлексами, получается походить на носках, затем на пятках).

Сделайте ЭНМГ нижних конечностей. Принимайте нейробион 1т 3р в день 1месяц, артракам 1 порошок в сутки 6 недель. Проконсультируйтесь повторно с результатами обследования.

Препарат антиконвульсант габагамма 300 мг 1 таблетка на ночь - 3 дня, затем 1 таб 2 раза в день - 3 дня, затем 1 таб 3 раза в день также 3 дня, затем 1 т -4 раза в день - 2 месяца. Отменять постепенно, убирая по 1 таб каждые 3 дня.

Повторная консультация нейрохирурга.

Курс лечения

На данный момент рецидив грыжи и она не маленьких размеров, с воздействием на позвоночный канал.
Абсолютными показаниями к операции являются тазовые нарушения(акт дефекации и мочеиспускания), также слабость в ногах(парезы).
По лечению, как правило, в таких случаях рекомендуют НПВС(обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектом)+миорелаксанты.
Одна из используемых схем терапии выглядит так:

• Таб.Эторикоксиб(Аркоксиа) 90 мг по 1 таб 1 р/д 7-10 дней +
• капс.Омепразол 20 мг по 1 капс 1 р/д 7-10 дней;
• Таб.Тизанидин(Сирдалуд) 4 мг по 1 таб 1 р/д на ночь в течение 10-14 дней;
• Местно можно наносить гель Диклофенак 2-3 р/д на болезненные участки или клеить пластырь Версатис или Нанопласт на 10-12ч в день 7-10 дней.

При недостаточной эффективности к лечению добавляют капс.Габапент ин 300 мг 1 капс 1 р/д 3 дня, далее 1 капс 2 р/д 3 дня, далее 1 капс 3 р/д 3-6 месяцев (отменять в обратном порядке, препарат рецептурный), дозировка максимальная 3600 мг.

Выполняют капельницы, один из вариантов- Р-р.Дексаметазон 4 мг 1,0 мл+р-р.Кетопрофен 2,0 мл+NaCl 0,9% 200 мл 1 р/д в/в капельно 3-5 дней

При уменьшении болевого синдрома назначают массаж, физиолечение, занятия ЛФК для позвоночника, подбирают комплекс упражнений для себя с врачом-ЛФК (пока посмотрите упражнения по Шишонину/по Бубновскому/по епифанову).

Из спорта рекомендуют плавание, йогу/пилатес/стретчинг, велотренажер, медленный бег.
Также рекомендуют использовать для сна ортопедическую подушку и ортопедический матрац.
Также при подобных изменениях рекомендуют избегать прыжков, упражнений на скручивание, подъема тяжестей свыше 10 кг.

Если все неэффективно, тогда рассматривается оперативное лечение.

---