Дисплазия тазобедренных суставов у ребенка: диагностика, УЗИ и рентгенография

Диагностика патологии тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых 3 мес. жизни представляет определенные проблемы, связанные с зависимостью клинической картины заболевания от возраста ребенка, степени выраженности диспластического процесса и квалификации врача. 

Основными ориентирами при ранней постановке диагноза являются данные анамнеза (сведения о протекании беременности, родов, предлежании плода, наличии в роду врожденной патологии тазобедренных суставов) и клинические признаки диспластической патологии. 

Особое внимание должно быть уделено новорожденным с другой ортопедической патологией, такой как врожденная мышечная кривошея, косолапость, поскольку у детей с вышеуказанными сопутствующими заболеваниями высока частота дисплазии тазобедренных суставов.

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые. Следует отметить, что диспластическая патология тазобедренных суставов у большинства пациентов может быть диагностирована и пролечена в амбулаторных условиях. В случае тяжелого невправимого вывиха бедра, когда необходимо понять и устранить причину, препятствующую нормальному формированию сустава, пациент госпитализируется в стационар, где проводятся необходимые лечебно-диагностические процедуры (артрография, вытяжение по принципу over head или открыто вправление вывиха). 

После пребывания в отделении ребенок вновь возвращается в амбулаторное ортопедическое отделение для продолжения длительного лечения, что является немаловажным связующим моментом преемственности между докторами.

Показанием к проведению ультразвукового исследования тазобедренных суставов в срочном порядке вне зависимости от возраста является наличие в клинической картине хотя бы одного из рассмотренных ранее симптомов, а также дети из группы риска (ягодичное или тазовое предлежание плода в анамнезе, другие врожденные костно-мышечные деформации). Если у ребенка на момент осмотра в родильном доме нет признаков, указывающих на дисплазию, то УЗИ проводят в возрасте 4 нед. жизни.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов является скрининговым методом исследования и должно проводиться всем детям в возрасте 1 мес. жизни.

Выполняется УЗИ по методике Р. Графа, позволяет оценить нерентгеноконтрастные структуры (хрящевой компонент головки бедра и впадины), получить информацию о стабильности и морфологии сустава в режиме реального времени. Исследование выполняется у новорожденного, лежащего на боку, бедро в положении флексии до 35° и внутренней ротации до 10°.

Существуют два метода исследования: статический и динамический.

Акцент при использовании динамического метода делается на положение головки бедра и ее стабильность при проведении провокационных тестов Барлоу и Ортолани, в отличие от статической техники, в которой основополагающее значение имеет изображение диспластически измененной вертлужной впадины. Техника основывается на растяжении связочно-капсульного аппарата и, как и при физикальном исследовании, зависит от квалификации специалиста: ребенок лежит на боку, датчик расположен над тазобедренным суставом, который отводится и выталкивается вперед для демонстрации нестабильности. В норме головка бедренной кости стабильна при провокационном тесте, иногда в первые несколько недель жизни головка бедренной кости смещена относительно центра вертлужной впадины в покое и может слегка смещаться при стресс-тесте (физиологическое растяжение капсулы). Окончательно этот вопрос решается, когда новорожденному исполняется 4 нед. жизни и завершается физиологическое дозревание сустава.

Р. Граф выделяет четыре типа суставов, которые, в свою очередь, подразделяются каждый на подтипы в зависимости от степени зрелости, возраста и других структурных изменений. Внедрение в практику универсального ультразвукового скрининга обусловлено существованием клинически здоровых тазобедренных суставов, но при выполнении УЗИ выявляются признаки нестабильности в них.

На полученном продольном изображении тазобедренного сустава выстраиваются три линии и высчитываются два угла. Основная линия (ОЛ) является продолжением костной латеральной стенки подвздошной кости. Линия костной крыши (ЛКК) идет от нижнего костного края вертлужной впадины к верхнему костному краю. От латерального костного края к лимбусу, вдоль хрящевой крыши вертлужной впадины, идет линия хрящевой крыши (ЛХК).

Между ОЛ и ЛКК образуется угол α. Его показатели достаточно важны, поскольку они отражают степень покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Нижняя граница нормы для этого угла составляет 60°, причем чем меньше угол α, тем меньше степень покрытия головки. Угол β образуется между ОЛ и ЛХК вертлужной впадины. В норме этот угол меньше 55°.

Благодаря проведению УЗИ тазобедренных суставов было введено относительно новое классификационное понятие — незрелость суставов. У детей с незрелостью тазобедренных суставов на ультрасонограмме имели место следующие изменения: угол α = 59–57°, β = 55–60°, незначительное уплощение крыши вертлужной впадины, скошенность наружного костного края. Когда имеет место ограничение разведения в тазобедренных суставах, то необходимо провести лечение на шине-распорке. Если незрелость является ультразвуковой находкой и не проявляет себя клинически, то возможно лечение провести с использованием широкого пеленания. Через 1 мес. после лечения признаки незрелости суставов проходили бесследно и лечение возможно было закончить.

Для предвывиха тазобедренных суставов характерны следующие рентген-ультразвуковые параллели: значительное уплощение крыши вертлужной впадины, скошенность наружного костного выступа, угол α < 57°, β > 60°, ацетабулярный угол равен 31–35°, центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине не нарушена. Через месяц после лечения на шине-распорке при контрольном ультразвуковом и рентгенологическом исследовании имеет место положительная динамика: крыша вертлужной впадины более сферичная, появляется тенденция к формированию наружного костного выступа, но лечение заканчивать при такой рентген-ультразвуковой картине нельзя, что и является отличием от незрелости.

При подвывихе и вывихе имеет место децентрация головки бедренной кости, положительные провокационные тесты при вывихе при УЗИ.

При выявлении патологии при проведении данного исследования обязательно выполняется рентгенография тазобедренных суставов, поскольку, как показывает практика, в настоящий момент встречается незначительный процент ошибок (7%).

Рентгенологический метод диагностики

Рентгенологический метод диагностики является абсолютно достоверным, несмотря на преобладание нерентгеноконтрастных структур тазобедренного сустава в раннем грудном возрасте. При чтении рентгенограммы тазобедренных суставов измеряются углы вертлужной впадины и выстраивается ряд вспомогательных линий, позволяющих оценить положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

При анализе рентгенограмм у детей до появления ядер окостенения головок бедренных костей необходимо использовать схему Хильгенрейнера—Эрлахера, а у детей после появления ядер — схему Рейнберга.

В схеме Хильгенрейнера—Эрлахера выстраиваются следующие линии и измеряются параметры: линия Келера или Y-линия (соединяет оба Y-образных хряща); величина h (расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до Y-линии); величина d (расстояние от самой глубокой точки вертлужной впадины до точки пересечения перпендикуляра h с горизонтальной линией).

Схема Рейнберга

Схема Рейнберга образована линией Келера (а) и перпендикуляром (б), опущенным из самого наружного края вертлужной впадины на эту линию и ниже нее, делит тазобедренный сустав на четыре части. В норме ядро окостенения головки бедренной кости располагается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха — в наружном квадранте под Y-линией, при вывихе — над Y-линией..

Дуга Менарда—Шентона (в) — в норме нижний край шейки бедра и верхний край запирательного отверстия образуют дугообразную линию. В случае подвывиха или вывиха эта линия прерывается. Дуга Кальве (г) — наружный край подвздошной кости и верхний край шейки бедра также образуют правильную непрерывную дугообразную линию, которая при дислокации головки бедренной кости прерывается.

При нормальном развитии тазобедренного сустава у детей до 4–5 мес. величина h = 8–10 мм, расстояние d — не больше 14 мм, угол α меньше 30°. Изменение этих показателей определяет степень выраженности диспластического процесса. Ацетабулярный угол при незрелости и предвывихе 31–35°. Другие показатели не меняются.

При подвывихе: ацетабулярный угол — 32–36°, величина h — в пределах нормы, расстояние d увеличивается до 17–20 мм. При вывихе ацетабулярный индекс у 54,5% детей больше 40°, расстояние d увеличивается до 25–27 мм, а величина h уменьшается до 3–5 мм.

Патологический вывих бедер у детей

Патологический вывих бедер у детей раннего грудного возраста является следствием острого гематогенного остеомиелита проксимального отдела бедренной кости в период новорожденности. При осмотре возможен отек пораженного тазобедренного сустава, нижняя конечность находится в сгибательно-разгибательной болевой контрактуре, движения в тазобедренном суставе вызывают плач ребенка. Главной отличительной рентгенологической особенностью патологического вывиха от врожденного вывиха является хорошо сформированная вертлужная впадина, т.е. ацетабулярный угол в пределах возрастной нормы.

---