Эндопротезирование сустава: что это, какие цели, риски и последствия, показания и противопоказания

Вопрос об эндопротезировании сустава встает в тех случаях, когда изношенный или поврежденный сустав причиняет боль, которую невозможно снять лекарствами, когда все возможные приемы консервативной терапии уже исчерпаны и неэффективны, когда сформировалась уверенность пациента, его семьи и врачей в необходимости операции.

Эндопротезирование сустава может быть и самостоятельным единственно необходимым видом лечения, и составной частью комплексного лечения при системном поражении суставов (деформирующий остеоартроз, ревматоидный артрит…).

Цели эндопротезирования

Цели эндопротезирования - уменьшение болевого синдрома, устранение контрактур, восстановление оси конечности, обеспечение опороспособности, улучшение качества жизни

После операции болевые ощущения не исчезают полностью, так как после операции боли обусловлены операционной раной и сохраняются до 3-4 недель. Также в послеоперационном периоде боли могут быть связаны с возрастающей нагрузкой на отдельные группы мышц. В большинстве случаев через 1 месяц после операции устраняются сильные продолжительные боли.

Потребность в обезболивающих средствах может уйти уже в первые недели после операции. Пока не заживут глубокие ткани в бедре может ощущаться дискомфорт и некоторая тугоподвижность. В течение 1-2 месяцев происходит рассасывание шовного материала (нитей). В течение первого года после операции может возникать боль в суставе при вставании и начале ходьбы, после длительного сидения на одном месте; после десяти-двадцати шагов дискомфорт уходит.

Следует понимать, что эндопротезы не являются такими же прочными, надежными, долговечными, как естественные здоровые ткани и кости. Все подобные устройства подвержены износу, рассчитаны на определенное количество движений, со временем требуют замены, невозможно определить точный период службы искусственного сустава.

Осложнения и/или несостоятельность имплантатов чаще возникают у пациентов с нереалистическими функциональными ожиданиями, пациентов с лишним весом, или избыточной физической активностью, или не соблюдающих рекомендации по реабилитации. Чем больше физическая активность – тем быстрее изнашивается и расшатывается эндопротез. В благоприятных ситуациях эндопротез нормально прослужит 15 - 20 и более лет. По статистике ≥ 70 % эндопротезов служат не менее 10 лет, а 50% сохраняются более 15 лет. После износа эндопротеза пациенту предстоит повторная операция по его замене, если не будет инфекции области хирургического вмешательства.

Что такое эндопротез

Эндопротез тазобедренного сустава полностью заменяет верхнюю часть бедренной кости (эпифиз) и вертлужную впадину таза. Бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава состоит из стержня (ножки), который закрепляется в бедренной кости и съемного подвижного шара (головки). Ацетабулярный компонент (имплантат вертлужной впадины таза) представляет собой полусферическую чашу с впадиной для сопряжения с головкой эндопротеза.

Металлическая или керамическая головка соответствует размеру ацетабулярного компонента, движется внутри сферического вкладыша тазового компонента. Вкладыш может быть выполнен из керамики или пластика (полиэтилена). Традиционно используются 2 вида крепления компонентов эндопротеза к кости цементный и бесцементный.

Выбор бедренного и тазового компонентов эндопротеза для каждого пациента индивидуален, зависит от возраста и анатомо-физиологических особенностей (формы проксимального отдела бедренной кости). Способ фиксации определяется хирургом по специальной методике; в основном врач ориентируется на данные денситометрии (выраженность остеопороза).

Заранее стоит обсудить с врачом насколько предлагаемый эндопротез и способ его крепления соответствуют привычному образу жизни, роду занятий, активности, темпераменту пациента.

Эндопротез коленного сустава полностью заменяет верхнюю часть большеберцовой кости и нижнюю часть бедренной кости. Используется цементный или бесцементный способ крепления эндопротеза. Выбор эндопротеза и способа крепления для каждого пациента индивидуален, зависит от возраста и анатомо-физиологических особенностей.

Эндопротезирование показано при:

• - деформации суставных поверхностей (коксартроз или гонартроз III ст. различной этиологии – деформирующий остеоартроз , ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева …) с существенными ограничениями движения при наличии выраженного болевого синдрома,
• - переломе или ложном суставе шейки бедренной кости;
• - асептическом некрозе головки бедренной кости,
• - врожденной патологии развития тазобедренного сустава.

В большинстве случаев эндопротезирование это плановое хирургическое вмешательство, поэтому его проведение согласовывается между пациентом, хирургом и возможностями медицинской организации.

Противопоказания к операции

Эндопротезирование сустава - тяжелое травматичное вмешательство, перед которым важно оценить состояние здоровья и те риски, которые могут осложнить лечение или даже сделать его невозможным. 

При определении показаний к операции должна быть достаточная уверенность пациента в необходимости операции (выраженные боли и ограничение движений). 

Противопоказаниями к операции могут стать:

1. - острые, в т.ч. инфекционные заболевания;
2. - активное воспаление или нарушение целостности кожных покровов в области хирургического вмешательства;
3. - некомпенсированные хронические заболевания внутренних органов;
4. - некомпенсированный или впервые выявленный (еще не леченный) сахарный диабет;
5. - выраженные нарушения свертываемости крови;
6. - наличие очагов хронической инфекции, гнойничковых заболеваний кожи, пролежней или перенесенный ранее сепсис;
7. - расстройства психики, в т.ч. хронический алкоголизм, наркомания, деменция;
8. - невозможность самостоятельного передвижения при помощи костылей или ходунков либо гемипарез на стороне планируемой операции;
9. - поливалентная аллергия (особенно при непереносимости украшений, бижутерии и пр.);
10. - острые и некомпенсированные заболевания сосудов нижних конечностей;
11. - значительное разрушение костной ткани, выраженный остеопороз в области оперируемого сустава, при которых фиксация протеза становится невозможной (это требует проведение специального предварительного лечения).

Некоторые факторы и заболевания, негативно влияющие на результат эндопротезирования в сравнении исходов операции у разных групп пациентов:

• - повторные хирургические вмешательства в данной области;
• - лишний вес;
• - длительный прием гормональных, обезболивающих, противовоспалительных препаратов;
• - злокачественные новообразования;
• - очаги инфекции;
• - скомпенсированные хронические заболевания, в т.ч. сахарный диабет;
• - варикозная болезнь нижних конечностей и геморрой;
• - эрозии и язвы желудка и кишечника;
• - остеопороз;
• - иммунодефицитные состояния (гепатиты, ВИЧ-инфекция, прием цитостатиков и др.);
• - психические расстройства;
• - курение, употребление алкоголя, наркомания;
• - несоблюдение гигиены кожных покровов;
• - индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов (антибиотиков, противовоспалительных и др.), металлов и других материалов.

Риски и последствия эндопротезирования

Во время операции и после нее не исключены последствия и осложнения, например:

• - косметический дефект в месте разреза кожи;
• - онемение кожи в области операционной раны;
• - изменение длины прооперированной конечности, перекос таза;
• - боли в поясничном отделе позвоночника, связанные с изменением стереотипа ходьбы либо сохранение дооперационного патологического стереотипа ходьбы;
• - вывих эндопротеза, устранением которого может стать повторная операция;
• - перелом кости в области эндопротеза, устраняемый во время операции с использованием дополнительных металлоконструкций;
• - развитие инфекции в области операционной раны может привести к удалению эндопротеза, длительному лечению с антибиотиками, замыканию сустава;
• - остеомиелит с последующим удалением протеза и невозможностью его повторной установки;
• - некроз краев раны;
• - массивная кровопотеря;
• - тромбоэмболические осложнения;
• - «невриты» - повреждение седалищного нерва с нарушением чувствительности и движений в стопе, повреждение бедренного нерва с нарушением разгибания в коленном суставе; повреждение кожного нерва с нарушением чувствительности кожи;
• - износ полиэтиленового вкладыша, разрушение, смещение и переломы компонентов эндопротеза;
• - асептическая нестабильность эндопротеза;
• - патологические костные разрастания (оссификаты) могут привести к операции по их удалению;
• - сохранение боли в области сустава;
• - развитие артрофиброза, если пациент «не работает над собой»;
• - обострение хронических заболеваний, в том числе и ранее не диагностированных.

---