Фибромиалгия

Основа поражения - фиброзно-мышечная ткань. В 7 раз чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста.

Наиболее частая локализация болевого синдрома: затылок, шея, верхняя часть спины.

Клиника: генерализованная боль, усталость и нарушения сна, которые беспокоят не менее 3 мес и не могут быть объяснены другими причинами.

Мышечно-скелетная боль. Как правило, у пациентов с фибромиалгией поражается не менее шести участков, которые могут включать голову, каждую руку, грудную клетку, живот, каждую ногу, верхнюю часть спины, а также нижнюю часть спины, позвоночник и ягодицы. Описание пациентами: ощущение, что я постоянно болею простудой, болит все тело.

Боль и усталость усиливаются как при небольшой активности, так и при ее полном отсутствии. Пациенты утром испытывают скованность, чувствуют слабость даже если спали 8-10 часов.

Другие симптомы: “фибромиалгический туман” - проблемы с концентрацией внимания, выполнением заданий, в которых требуется быстро переключать мысли и внимание, депрессия и тревога, мигрень, ГБН, парестезии (чаще парные обеих ног и рук), СРК, боль в груди и животе.

Чувствительные точки: верхняя часть средней части трапециевидной мышцы, латеральные надмыщелки (так называемая локализация теннисного локтя), реберно-хрящевые переходы вторых ребер, большие вертелы (место вертельного бурсита бедра) и другие (встречаются реже). Нет отека или эритемы мягких тканей или суставов.

У пациента помимо подробных характеристик симптомов, необходимо уточнить: наличие сопутствующих заболеваний, включая нарушения сна, психические заболевания, другие скелетно-мышечные болевые расстройства и сердечно-сосудистые заболевания; лечение сопутствующих заболеваний; уровень физической активности

Диагноз:

!Нет подтверждающих тестов или биомаркеров

Минимальные лаб. тестирования: ОАК+СРБ/СОЭ - в пределах референса

Серологические тесты (антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор) при подозрении на воспалительное системное ревматическое заболевание

При подозрении на заболевания ЩЖ, миозиты: ТТГ, КФК

Диагностические критерии AAPT, 2019 год

Шесть или более очагов боли из девяти возможных очагов (см.рис.1). Умеренные или серьезные нарушения сна или усталость

Оба критерия должны присутствовать не менее 3 месяцев.

Лечение:

• КПТ, техники релаксации
• Обучение гигиене сна, снижение веса
• Работа с установками: Пациенту важно сообщить, что: фибромиалгия - отдельное и реальное заболевание, что существует центральные механизмы боли, возникающие в ЦНС без периферической причины и структурной патологии. Многие пациенты полагают, что их заболевание связано с персистирующей инфекцией.
• ФН: Аэробные упражнения (быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание или аквааэробика (особенно в теплой воде) не менее 30 минут 3 р/нед
• Медикаментозная монотерапия. Начальный препарат выбора - трициклический АД (например, амитриптилин в начальной дозе 5-10 мг - возможно каждые 2 недели повышать на 5 мг, не выше 75 мг/сут) за 1-3 часа до сна.
• Пациенты с симптомами легкой и средней выраженности альтернатива циклобензаприн
• Выраженная усталость, депрессия или отсутствие эффекта на амитрптилин в течение 1-3 мес. - ингибитор обратного захвата серотонина-эпинефрина (дулоксетин) в утреннее время (20-30 мг → 60 мг/день)
• Выраженные нарушения сна - прегабалин на ночь (25-50 мг → 300-450 мг/сут)

При отсутствии эффекта комбинированная терапия: дулоксетин в низкой дозе утром, амитриптилин или прегабалин в низкой дозе вечером

• Продолжительность лечения обычно около 12 мес.
• При отсутствии аналгезии: ацетаминофен и/или трамадол

Фибромиалгия M79.7
Критерии диагноза	Диагностические критерии AAPT, 2019 год Шесть или более очагов боли из девяти возможных очагов. Умеренные или серьезные нарушения сна или усталость Оба критерия должны присутствовать не менее 3 месяцев.
Этиология	Этиология синдрома неизвестна
Обследования, для подтверждения диагноза	Для исключения воспалительной природы заболевания - ОАК, СРБ/СОЭ. При подозрении на патологию ЩЖ или миозиты: КФК, ТТГ
Терапия	Амитриптилин, при неээфективности: дулоксетин, прегебалин. Большое значение имеет немедикаментозная терапия: консультирование по гигиене сна, кпт и mindfulness, снижение веса, дозированные ФН не менее 30 минут 3 раза в неделю (быстрая ходьба, плавание, водная аэробика в теплой воде)
Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта	Мифы: фибромиалгия имеет инфекционную природу. Массаж для облегчения болевого синдрома.
Важные комментарии	Заболевание часто не распознается у мужчин и молодых пациентов

Комментарий врача

Фибромиалгия - это растространенное заболевание, причина которого на сегодняшний день неизвестна. Чаще всего пациентов беспокоит боль в определенных мышцах (которая не имеет воспалительную, инфекционную природу и не связана с повреждающим фактором), а также усталость, нарушения сна и другие симптомы. Боль в данном случае возникает в центральной нервной системе.

Для установки диагноза обычно рекомендуется очный осмотр врача-ревматолога. Врач осматривает суставы, пальпирует “болевые точки” для исключения других причин боли в мышцах. При фибромиалгии при осмотре и в лабораторных анализах нет изменений, однако для исключения воспалительного характера боли обычно рекомендуется общий анализ крови + СОЭ или С-реактивный белок, а также дополнительные исследования при подозрении на альтернативную природу состояни (миозит - воспаление мышц, системные ревматические заболевания, заболевания щитовидной железы и другие). Диагноз ставится на основании клинических критериев и локализации боли, а также сопутствующих симптомов (симптомы обычно должны присутствовать не менее 3х месяцев).

В лечении очень важную роль обычно занимает немедикаментозная терапия, а именно психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации). Хороший эффект обычно приносят физические нагрузки аэробного типа (быстрая ходьба, плавание, аэробика в теплой воде) не менее 30 минут 3 раза в неделю, снижение веса и техника гигиены сна (ограничение кофеина после 15:00, ограничение использования гаджетов, сон в прохладной и теплой комнате и другие). В качестве лекарственной терапии обычно используется антидепрессанты амитриптилин в начальное дозировки 5-10 мг с последующим повышением под контролем врача (не более 75 мг/сут). Также при нарушениях сна или неэффективности амитриптилина вместо него может быть назначен габапентин или прегабалин, при выраженной усталости или депрессии - дулоксетин. Лечение обычно продолжается около года.

---