Импиджмент-синдром плеча (субакромиальный импиджмент-синдром)

Импиджмент-синдромом плеча называют заболевание, обусловленное сдавлением вращательной манжеты плеча в субакромиальном пространстве при подъеме плеча, которое вызывает постоянную боль и нарушение функции сустава, является самой частой причиной боли в плечевом суставе. В настоящий момент на первый план выходит представление о первичной роли тендинопатии - повреждении сухожилия вследствие повышенной нагрузки на него.

Факторы риска

К ним относят повторяющиеся движения в плечевом суставе при положении руки на уровне сустава или выше него. В частности, при занятиях теннисом, плаванием, метанием, тяжелой атлетикой, волейболом, гимнастикой. К профессиональным рискам относят работу, связанную с выполнением движений с руками на уровне плеч или выше. Также фактором риска называют патологию акромиально-ключичного соединения.

Анатомические предпосылки

Небольшая площадь суставной ямки плечевого сустава приводит к его сильной зависимости от состояния связочного аппарата, любая слабость в котором приводит к нестабильности и повышенной амплитуде движений головки плечевой кости и повышает риск ущемления. Импиджмент-синдром возникает когда вращательная манжета плеча, субакромиальная сумка и другие мягкие ткани (например, длинное сухожилие двуглавой мышцы) сдавливаются между головкой плечевой кости и нижней поверхностью акромиона, акромиально-ключичного сустава или клювовидно-акромиальной дуги. В этом механизме может играть роль ряд анатомических и механических факторов, в том числе:

● Увеличенная амплитуда движений головки плечевой кости

● Строение акромиона, предрасполагающее к ущемлению (преимущественно 3 тип)

● Уменьшение расстояния между нижней поверхностью акромиона и головкой плечевой кости

● Остеофитные изменения акромиально-ключичного сустава

Слабость или дисфункция структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, мышц-вращателей манжеты плеча), может привести к повышенному смещению головки плечевой кости вверх и последующему сдавлению сухожилий, вызывая их травматизацию. Эта внешняя компрессия является одной из нескольких травм, которые способствуют развитию импиджмент-синдрома и тендинопатии вращательной манжеты плеча. Уменьшение расстояния между нижней поверхностью акромиона и головкой плечевой кости коррелирует с тяжестью симптомов у пациентов с импинджмент-синдромом. Также могут вызывать компрессию и механическое раздражение подлежащих мягких тканей остеофитные изменения акромиально-ключичного сустава.

Клиническая картина совпадает с таковой при тендинопатии вращательной манжеты плеча и проявляется постепенно развивающейся болью в суставе усиливающейся при подъеме руки выше уровня плеча, локализуется обычно в области дельтовидной мышцы и верхней части плеча, может усиливаться при лежании на боку на пораженной стороне.

Диагностика

Импиджмент-синдром плеча - клинический диагноз, который ставится по данным анамнеза, осмотра, результатами двигательных проб, подтверждается результатами инструментальных исследований.

Осмотр при подозрении на импиджмент-синдром должен включать следующие этапы:

• осмотр и пальпация шеи (обычно без изменений)

• Осмотр и пальпация плечевого сустава (болезненность в субакромиальном пространстве)

• осмотр на наличие зон атрофии или асимметрию мышц

• проверка активных и пассивных движений в суставе (нормальные значения: сгибание - 135, разгибание - 45,отведение - 180, приведение - 45, вращение внутрь - 70, вращение наружу - 45)

• Проверка силы вращательной манжеты (1. отведение вытянутой руки больше чем на 90

• 2. пациент отводит прямую руку примерно на 90 градусов и сгибает ее вперед на 30 градусов, а затем полностью ротирует плечо внутрь, после чего врач пытается привести руку, в то время как пациент сопротивляется. Боль без слабости свидетельствует о тендинопатии, боль со слабостью говорит о разрыве сухожилия

Инструментальная диагностика

Рентгенография плечевого сустава - используется для исключения сопутствующей патологии, в частности для исключения патологии акромиона и акромиально-ключичного соединения, исключения кальцификации сухожилия. Обычно используется при отсутствии улучшения на фоне консервативной терапии и не назначается рутинно.

УЗИ плечевого сустава - обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике повреждений сухожилий, бурсита, позволяет отследивать состояние в динамике.

МРТ плечевого сустава - оптимальный метод диагностики, позволяющий исключить патологию других структур плечевого сустава, в частности повреждения сухожилия двуглавой мышцы, разрывы суставной губы и другие внутрисуставные повреждения, которые могут потребовать операции. Чаще всего МРТ назначается при неэффективности консервативной терапии и подозрении на разрыв вращательной манжеты или суставной губы. Могут описываться низкое расположение акромиона, воспаление субакромиальных структур, остеофиты, аномалии акромиально-ключичного сочленения.

Также могут быть использованы:

Артрография - введение контраста в полость сустава, затек контраста в субакромиальное пространство является признаком полного разрыва вращательной манжеты.

Диагностическая артроскопия

Дифференциальный диагноз. Импиджмент-синдром плеча дифференцируют с:

• разрывом вращательной манжеты плеча - боли по описанию похожи, но возникают как правило резко плюс слабость активных движений. Часто осложняет длительное течение импиджмент-синдрома.

• Адгезивный капсулит - сопровождается выраженным снижением активных и пассивных движений. В анамнезе часто сахарный диабет или дляительная иммобилизация конечности.

• Тендинопатия сухожилия двуглавой мышцы плеча - боль, усиливающаяся при подъеме предплечья с фиксированным у талии локтем, болезненность при пальпации в борозде двуглавой мышцы плеча.

• Повреждение суставной губы

Лечение

Имеющихся исследований недостаточно и не все аспекты лечения имеют доказанную эффективность.

Стартовая терапия совпадает с таковой при воспалении вращательной манжеты.

При остро возникшем импиджмент-синдроме начинают с консервативной терапии, заключающейся в обезболивании (местный холод, НПВС на 2-4 недели, ограничение движений усиливающих боль) и упражнениями лечебной физкультуры. Консервативная терапия эффективна у 60-90% пациентов

Имеющиеся данные свидетельствуют что грамотно подобранные упражнения лечебной физкультуры показаны и эффективны в большинстве случаев остро возникшего импиджмент-синдрома. Метаанализ 9 рандомизированных исследований показал что раннее выполнение субакромиальной декомпрессии не дает дополнительных преимуществ по сравнению с ЛФК. В начале основным направлением является восстановление подвижности, затем переходят к укреплению мышц и связок с постепенным нарастанием активности. Также может быть эффективна индивидуальная работа с пациентом, целью которой является изменение используемых в ежедневной деятельности (работа, сон, работа за компьютером) движений с ограничением отведения и вращения плеча, удерживая руки близко к телу и ниже уровня плеч.

Хирургическое лечение требуется при клинически значимых разрывах (сопровождающихся ограничением движений) вращательной манжеты или суставной губы. Также показанием к оперативному лечению считается стойкая неэффективность консервативной терапии в течение 3 месяцев. Как правило выполняется субакромиальная артроскопическая декомпрессия. В нескольких исследованиях сравнивались отдаленные результаты (выраженность боли и функциональная активность) и хирургическое лечение не показывало преимуществ по сравнению с ЛФК.

Инъекции глюкокортикоидов и местных анестетиков (лидокаин) в субакромиальное пространство (в слепую или под контролем УЗИ). Применяются при сохранении болевого синдрома в течение 6 недель на фоне консервативной терапии либо если боль значительно ограничивает возможность заниматься ЛФК и повседневную активность. В некоторых исследованиях показали сравнимую эффективность субакромиальные инъекции кеторолака. Если симптомы в течение нескольких недель уменьшаются - продолжаем ЛФК с постепенным повышением активности. Если симптомы не уменьшаются выполняется УЗИ сустава, при его не информативности МРТ.

Методики с неясной или недоказанной эффективностью

• Кинезиотейпирование - мало данных, в имеющихся исследованиях с небольшой выборкой давали незначительный эффект.
• Электростимуляция
• Ударно-волновая терапия - не показала дополнительных преимуществ, кроме случаев кальцификации вращательной манжеты.
• Лазерная терапия - мало данных, в качестве единственного метода работает лучше чем плацебо, в комбинации с другими методами лечения не дает дополнительных преимуществ.
• Акупунктура - мало данных, имеющиеся исследования показывают ограниченный эффект в комбинации с ЛФК.

Осложнения

Длительно текущий импиджмент-синдром приводит к дегенеративным изменениям ротаторной манжеты с риском ее разрыва, также может развиться адгезивный капсулит и дистрофия мышц-вращателей манжеты.

---