Кластерная головная боль: не помогают препараты, что делать, как лечить?

Беспокоят сильные (кластерные) боли левого глаза, после ремиссии несколько месяцев опять начались, обострение в основном весной и осенью, в данный момент по несколько раз в день возникают.

В момент приступа помогает только суматриптан, никакие обезболивающие больше не помогают.

Вопрос в следующем: можно ли как-то предупредить эти боли или хотя бы снизить их частоту и интенсивность?

Инфо-справка (Кластерная головная боль)

✔Кластерная (пучковая) головная боль относится к разновидностям первичных головных болей - тригеминальных вегетативных цефалгий. Чаще встречается среди мужчин. Распространенность 1% среди разновидностей ГБ;

✔Дебют заболевания в среднем 25 лет, но может быть и до 45 лет;

✔Кластерная ГБ характеризуется высокоинтенсивной односторонней болью с локализацией в заглазничной или периорбитальной области, продолжительностью приступа от 15 до 60 минут. ГБ сопровождается вегетативной симптоматикой (ипсилатерально: заложенность носа/ринорея, слезотечение, инъецирование конъюктивы глаза, потливость лба, возможен парциальный синдром Горнера (птоз, миоз). Эпизодов КБ может быть до 8 в день в течение нескольких недель после которой наступает период ремиссии. Хроническая ГБ протекает длительно без ремиссий;

✔ Диагностические критерии кластерной ГБ по МКГБ 3:

•не менее 5 эпизодов характерных КГБ;

✔С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

- невралгия тройничного нерва;

- мигрень;

- SUNCT синдром (продолжительность приступов от 5 до 240 секунд с частотой от 3-200 раз в день);

- синуситы;

- вторичная ГБ (АВМ, аневризмы, менингиома);

- пароксизмальная гемикрания;

✔Диагностика анамнестические данные + соотв.клин.картина - при атипичном течении нейровизуализация (МРТ, КТ);

✔Для купирования приступа головной боли используют ингаляции 100% O2 со скоростью 12л/мин в течение 10-15 минут. Кислород должен применяться как можно раньше после начала ГБ. При отсутсвии кислорода может быть использован подкожный суматриптан в дозе 6 мг. Можно использовать интраназальный суматриптан 20 мг или интраназальный золмитриптан (5 мг). Интраназальные триптаны вводят контралатерально в сторону головной боли. Для пациентов, которые не реагируют или не переносят триптаны и кислород, альтернативные варианты включают интраназальный лидокаин, пероральный эрготамин и внутривенный дигидроэрготамин (в условиях стационара).

✔ Профилактическая терапия заключается в назначении блокаторов Ca-каналов - Верапамила 240мг, разделенные на 3 приема в качестве дополнительной терапии, в течение первых 2 недель могут быть использованы ГКС - преднизолон 60мг;

✔ С целью лечения может быть использована хирургическая стимуляция затылочного нерва;

✔Верапамил в высоких дозировках может спровоцировать нарушение ритма сердца или вызвать брадиаритмию. Перед назначением или титрацией дозировки следует провести ЭКГ;

Рекомендации врача вертебролога

К сожалению, кластерные головные боли лечатся очень плохо, если не помогают триптаны, то пробуют:

• кислород помогает не всем, пробуют, есть эффект в виде увеличения светлого промежутка между приступами. 
• Кроме того есть эффект от амитриптилин, и венлафаксин - но тоже не полное исцеление. 

По тактике: - 

В первую очередь по тактике лечения - это Модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания.

Из рекомендованных препаратов антидепрессанты:

• Амитриптилин 30–75мг,
• Митразапин 30мг,
• Венлафаксин 150мг,
• Кломипрамин 75-150мг,
• Мапротилин 75мг,
• Миансерин 30-60мг.

Препарата первого выбора – амитриптилин.

Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений.

Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут.

Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна.

При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена.

Препараты второго выбора - миртазапин и венлафаксин.

Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин.

При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках.

Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов -антиконвульсанты:

• топирамат 100 мг в сутки в два приема,
• габапентин 1600- 2400 мг в сутки

Если боли сопровождаються мышечными спазмами, то нужны – миорелаксанты на 2 месяца:

• тизанидин 6-8 мг/сут
• толперизон 450 мг/сут

Эффективны также: Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает эффект.

Важно! Не рекомендуются вазоактивные и ноотропные средства.

---