Контрактура Дюпюитрена: как лечить? рекомендации травматолога-ортопеда

Контрактура Дюпюитрена (или ладонный фиброматоз) заболевание, при котором происходит фиксация пальцев ладони в согнутом состоянии и человек самостоятельно не может разогнуть их. При этом патологические процессы не повреждают сухожилия, а затрагивают только мышцы, апоневроз, кожу и подкожную жировую клетчатку.

Первые патологические изменения при возникновении контрактуры Дюпюитрена затрагивают апоневроз, сухожильную пластину.

Данная пластина сформирована из плотных коллагеновых и эластичных волокон. Ладонные апоневрозы располагаются непосредственно под кожей и покрывают собой мышцы кисти.

Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена

В настоящее время причины возникновения контрактуры Дюпюитрена конкретно не выявлены, но данное заболевание может возникнуть в результате факторов, перечисленных ниже:

• Наличие наследственной предрасположенности. Как показывает клиническая практика, контрактура Дюпюитрена чаще всего передается по наследству среди мужского населения европеоидной расы.
• Наличие травм, полученных в результате профессиональной деятельности. Ладонный фиброматоз может возникать в результате длительного напряжения пальцев рук (например, на работе). Однако без наследственной предрасположенности этот фактор не приводит к развитию контрактуры Дюпюитрена.

Патологические изменения при контрактуре Дюпюитрена обычно сперва затрагивают безымянный палец. Ладонная фасция укорачивается, происходит её утолщение. В дальнейшем начинают происходить поражения среднего пальца руки и мизинца. По сути, при ладонном фиброматозе продолжают нормально функционировать только большой и указательный пальцы.

Есть еще ряд факторов, которые могут увеличить вероятность развития контрактуры Дюпюитрена:

• Наличие у пациента эпилепсии, сахарного диабета, туберкулеза лёгких.
• Наличие у пациента остеохондроза шейного отдела позвоночника, ревматоидного артрита;
• Чувствительность адренореактивных систем (нарушенное взаимодействие клеток с адренергическими медиаторами, выражающееся в нервных импульсах и мышечных сокращениях).
• Нарушение процессов обмена в соединительных тканях.

Считается, что у людей с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем) выше риск развития ладонного фиброматоза. По статистике болезнь диагностируют преимущественно у мужчин старше 40 лет, проживающих в северных странах. У пациентов старше 65 лет ладонный фиброматоз составляет примерно 40% от всех встречающихся заболеваний кисти.

Симптомы контрактуры Дюпюитрена

• Наличие сморщенной кожи над сухожилиями сгибательных мышц пальца.
• Появление уплотнений или так называемых бугорков в области фаланг суставов.
• Уменьшение амплитуды движения пальца, невозможность разогнуть его самостоятельно.
• Заметное уменьшение силы пальцев кисти, приводящее к невозможности удерживать предметы.

Если нет никаких сопутствующих воспалительных процессов, контрактура Дюпюитрена может не вызывать у человека никаких болей и дискомфорта, но, к сожалению, оказывает непосредственное влияние на качество его жизни. Если вовремя не обратиться к травматологу-ортопеду, заболевание способно привести к потере трудоспособности или даже инвалидности. Контрактура Дюпюитрена увеличивает риск развития онкологических заболеваний, которые в дальнейшем для ряда пациентов заканчиваются ранней смертью.

Диагностика ладонного фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена)

Врачи нашей клиники рекомендуют проводить диагностику ладонного фиброматоза сразу при появлении первых характерных симптомов. Это позволит ограничиться минимальным циклом лечения, не прибегая к хирургическим вмешательствам. Заболевание протекает и прогрессирует довольно медленно: период от первых признаков ладонного фиброматоза до полной потери функциональности пальцев составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. В данном случае это зависит от индивидуальных особенностей каждого пациента.

Существует 4 стадии ладонного фиброматоза:

• I стадия: появление узелковых уплотнений, которые легко прощупать. У некоторых пациентов сопровождается отечностью рук и быстрой их утомляемостью, а также происходит онемение пальцев и уменьшается ловкость движения ими.
• II стадия: ограничение сгибательных функций безымянного пальца или мизинца. Сустав поврежденного пальца фиксируется под углом порядка 30° в согнутом положении.
• III стадия: патологические деформации не только безымянного пальцам (или мизинца), но и соседних пальцев руки. Сгиб первого поврежденного ладонным фиброматозом пальца составляет уже порядка 60° 90°. Появляются первые подвывихи суставов и другие разрушения.
• IV стадия: тяжелая контрактура суставов, угол сгиба составляет более 90°. Присутствуют многочисленные подвывихи, разрушения и вывихи суставов. Может появиться боль.

На первичном приеме врачи-травматологи нашей клиники в Санкт-Петербурге собирают анамнез пациента, определяют степень поражения конечностей, проводят диагностику контрактуры Дюпюитрена методом визуального осмотра, пальпации и оценки двигательных способностей пальцев. Также пациента могут направить на дополнительные исследования, такие как:

• Рентгенография кистей рук. По снимку можно будет определить степени поражения суставов.
• Реовазография. Применяется для определения границ поврежденных тканей.
• Биопсия апоневроза. Проводится с целью исключения похожих заболеваний и выявления осложнений, если таковые есть.

Врачу важно исключить схожие по симптоматике заболевания, например, ревматоидный артрит, ишемическую контрактуру, наличие злокачественных новообразований.

Лечение контрактуры Дюпюитрена (ладонного фиброматоза)

На первых стадиях контрактуры Дюпюитрена можно ограничиться консервативными методами, которые замедлят патологические процессы, уменьшат растяжение ладонного апоневроза и рубцового перерождения. Однако на более поздних стадиях придется прибегнуть к операции. В этом случае пациент посетит помимо травматологов-ортопедов еще и ревматологов, и кистевых хирургов.

К консервативным методам лечения контрактуры Дюпюитрена относятся:

• физиотерапия, физиопроцедуры;
• введение разрушающих фиброзный тяж препаратов;
• инъекции коллагена и проведение гормональных блокад;
• массаж кистей рук;
• лечебная гимнастика.

Пациенту рекомендуют использование лангеты на ночь. Это специальные повязки, которые зафиксируют пальцы в расправленном состоянии.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

В случае запущенности заболевания прибегают к проведению операции. Например, если пациент не может полностью положить ладонь на стол и прижать её к нему. На сегодняшний день существует несколько способов хирургии кисти: сегментарная фасциэктомия или фасциэктомия селективная, дермофасциэктомия, эндоскопия.

Используют следующие методы хирургического лечения ладонного фиброматоза:

1. 1. Апоневрэктомия. Операция, которая до недавнего времени проводилась в большинстве случаев. Кистевой хирург выполняет прямой или Z-образный надрез, через который иссекает рубцы и деформированные участки. После этого рана сшивается, а сами швы можно снимать уже через 2 недели. Также на первой неделе после операции рекомендовано ношение специальной давящей повязки. Пациент при этом может свободно сгибать и разгибать пальцы сразу после операции апоневрэктомии, а через 1,5-2 месяца – вернуться к полноценной жизни, выйти на работу и т.д. Вероятность возникновения контрактуры Дюпюитрена повторно составляет не более 10%.
2. 2. Апоневротомия. Считается малоинвазивным вмешательством по причине отсутствия разреза в процессе операции. Апоневротомия – это более современный метод хирургии, нежели апоневрэктомия. Сама операция проводится чрескожными иглами, с помощью которых тяж делят на сегменты и рассекают. После этого на сутки накладывают фиксирующую повязку, а уже на следующий день пациент может пользоваться кистями рук без каких-либо ограничений. Процесс реабилитации после такого вмешательства составляет от 1 недели до 1 месяца. Рецидив контрактуры Дюпюитрена возможен – возникает примерно в 10-15% случаев.

Лечение контрактуры Дюпюитрена без операции

• Системная противовоспалительная терапия (в/м):
  • ГЕНИТРОН 1,5 мл 1раз в день, внутримышечно ежедневно. Курс — 5 инъекций
• Системная хондропротективная терапия (в/м):
  • ИНЪЕКТРАН по 2 мл внутримышечно. Курс — 25-30 инъекций с интервалом 1 день
• Паратендинально:
  • ПЛЕКСАТРОН по 2-4 мл. Курс 3-5 инъекций с интервалом 3-7 дней
• Во влагалище сухожилия:
  • КОМПОЗИТРОН-2 по 2 мл. Курс — 3 инъекции на 1-й, 15-й, 45-й день терапии
  • Или:
  • КОМПОЗИТРОН-5 по 2 мл. 1 инъекция

Комментарий врача

На ранних стадиях рекомендуется консервативное лечение. И хотя оно не может полностью убрать контрактуру, но существенно замедляет ее прогрессирование. Для первой стадии заболевания рекомендуются следующие методы лечения:
Физиотерапия, в первую очередь, фонофорез с гидрокортизоном + фотофорез с лидазой.
Массажи и упражнения на растяжение сухожилий.
Ортез или шину на ночь, фиксирующих пальцы в правильном положении.
Лечить на ранних стадиях можно и нужно.

---