Крестцово-подвздошные сочленения: анатомия и биомеханика, патофизиология

Анатомия КПС имеет большое функциональное значение, поскольку оно поддерживает верхнюю часть туловища и передаст усилия с позвоночного столба через дугообразные линии подвздошных костей на нижние конечности и наоборот, обеспечивая возможность движения таза вокруг оси крестца. 

Это истинный диартродиальный синовиальный сустав, аппроксимированный фиброзной капсулой в передней трети его суставной поверхности.

Он считается самым большим аксиальным суставом в организме и, по оценкам, составляет приблизительно 17,5 см2, хотя он имеет выраженную вариабельность среди людей.

Задний отдел сустава представляет фиброзно-хрящевой синдесмоз, укрепленный мощными связками. 

Эти связки включают переднюю КП связку, заднюю КП связку, крестцово-остистую связку, крестиово-бугорную связку и межкостную связку, причем последняя считается самой мощной.

Клиновидная С-образная форма и ориентация крестца, когда он находится между подвздошными костями, совместно с этими связками способствует стабилизации сустава. 

Вес, передаваемый от тела через КПС, оказывает воздействие на краниальную часть крестца ниже и кпереди, вызывая большее натяжение межкостной и задней КП связки и приведя к более плотному контакту крестца с подвздошной костью.

Суставные поверхности КПС также имеют множество дополнительных гребней и бороздок, не являясь типичными гладкими суставными поверхностями, как в других местах. Эти образования усиливают и улучшают стабильность посредством минимизации движений. 

Иннервация КПС плохо изучена и остается предметом обсуждений. Последние публикации утверждают, что задние ветви корешков S1-S3 в основном отвечают за иннервацию заднего отдела КПС с предположением, что у многих людей в иннервации могут участвовать ветви L3-S4.

Иннервация переднего отдела КПС также до конца не изучена, последние публикации указывают на участие в иннервации вентральных ветвей L2-S2, и более ранние публикации предполагают участие в иннервации запирательных и верхних ягодичных нервов. 

Биомеханика

Считается, что КПС имеет три линейные  (поступательные) оси движения в поперечной, продольной и сагиггальной плоскостях с угловыми (вращательными) компонентами, каждая из которых, по существу, создает шесть степеней свободы движений.

Сгибание и разгибание крестца обычно происходит на уровне второго крестцового сегмента. Мутация применительно к кинематике крестца означает, что основание крестца движется кпереди и книзу относительно подвздошной кости во время пояснично-крестцового разгибания, и контрнутация показывает движение основания крестца в задневерхнем направлении во время пояснично-крестцового сгибания. 

Функциональным эффектом общих анатомических взаимоотношений КПС является ограничение этого движения во всех плоскостях (т.е. предотвращение избыточных поступательных движений и вращений). В некоторых исследованиях оценивалась средняя ротация в диапазоне от 1 до 12 градусов и средняя ротация в диапазоне от 3 до 16 мм.

У женщин наблюдается повышенная растяжимость связок и подвижность суставов, что позволяет родить. ОД в суставах уменьша ется с возрастом и при дегенеративных изменениях, обычно происходящих раньше у мужчин на четвертом десятке жизни (у женщин на пятом десятке). В конечном счете в здоровом КПС наблюдается минимальный ОД, так как его основной функциональной ролью является опорно-поддерживаюшая. Хотя считается, что увеличение ОД в КПС может привести к боли, результаты исследований, изучающих эту взаимосвязь, были неоднозначными.

Подобно другим суставам, функция КПС кинетически взаимосвязана с соседними сустанами. Позвоночник передаст нагрузку в КПС через пояснично-крестцовый сустав. Затем нагрузка передастся через подвздошные кости к тазобедренным суставам и бедренным костям.

Лобковый симфиз играет важную роль в поддержании целостности структуры тазового кольца, чтобы надлежащим образом передавать нагрузку на вышеуказанные суставы и связанные структуры. Нарушение функционирования любой из этих структур будет влиять на КПС. 

На сустав и поддерживающие структуры дополнительно воздействует сеть мышц и фасций. Грушевидная мышца берет начало от передней поверхности крестца и прикрепляется к большому вертелу, как часть группы мышц наружных ротаторов бедра.

Большая ягодичная мышца берет начало от боковой поверхности подвздошной кости, задней КП и крестцово-бугорной связки и задней поверхности крестца и прикрепляется к подвздошно-большебериовому тракту и ягодичной бугристости бедренной кости; она выполняет функцию основного разгибателя бедра и наружного ротатора бедра. 

Дополнительные миофасциальные структуры, функционально воздействующие на КПС из-за близкого анатомического расположения, включают в себя малые и средние ягодичные мышцы, двуглавую мышцу бедра, подвздошно-поясничную мышцу, подвздошную мышцу, мышцы брюшного пресса, широчайшую мышцу спины, квадратную мышцу поясницы, мышцу, выпрямляющую позвоночник, и поясничногрудную фасцию.

Патофизиопогия

Поскольку КПС в основном функционирует для смягаения нагрузки при ее передаче и распределении между туловищем и нижними конечностями посредством анатомических взаимоотношений, травмы и боль возникают в результате нарушения этих стабилизирующих механизмов и изменения этих анатомических взаимоотношений.

Чрезмерная осевая нагрузка и ротация могут привести к дестабилизации компрессионных и торсионных сил сдвига, которые могут повредить соответствующие миофасциальные структуры, воздействующие на КПС, особенно когда эти силы являются высокоскоростными, повторяющимися и асимметричными.

Неадаптивная компенсаторная биомеханика также может привести к травме или к дальнейшему обострению дисфункции КПС поеле травмы. Распространенные механизмы возникновения боли включают разрыв капсуды или синовиальной оболочки, напряжение капсул и связок, гипомобильность или гипермобильность, аномальную механику сустава, микропереломы или макропереломы, хондромаляцию, повреждение мягких тканей и воспаление. Ноцицепторы во время гистологического исследования обнаруживаются по всей суставной капсуле, связках и субхондральной кости, позволяя предположить, что повреждение любой из этих суставных и поддерживающих структур может вызывать боль.

Часто полезно рассмотреть две широкие категории дифференциальной диагностики генераторов боли в КПС: интраартикулярные и экстраартикулярные. Интраартикулярные источники включают воспаление, артрит, инфекцию и злокачественную опухоль.

Экстраартикулярные источники встречаются чаще и включают энтезопатию, переломы, повреждения связок и миофасииальные компоненты.

Существует множество факторов риска, которые могут пред рас пол агать КПС к началу дисфункции, протекающему без явных симптомов.

Истинное и кажущееся укорочение конечности, аномалии походки, длительные занятия силовыми упражнениями, сколиоз, и сакрализация поясничньк позвонков — все это может увеличить нагрузку на КПС и привести к дисфункции.

Причинами патологии КПС также являются дополнительные факторы, связанные с хирургической операцией на поясничном отделе позвоночника, такие как ослабление связок КПС и/или повреждение полости сустава во время взятия костного трансплантата из подвздошной кости и послеоперационная гипермобильность.

Общие факторы риска, характерные для БНЧС, включают курение, плохое физическое состояние, психосоциальную патологию, переходную анатомию и другие анатомические аномалии, положительный семейный анамнез и работу, связанную с подниманием тяжестей. 

Многочисленные физиологические изменения, связанные с деторождением, могут привести к патологии КПС. Увеличение веса, связанное с беременностью, гиперлордоз, гормональная слабость связок и механическая травма, связанная с родами, предрасполагают женщин к боли в КПС. Повышенный уровень эстрогена и релаксина в первом триместре и перинатальном периоде смягчает связки лобкового симфиза и КПС, что приводит к сообщениям о растяжениях связок и подвывихе КПС. 

Существует множество различных этиологий боли в КПС. Серонегативные и НLA-В27ассоциированные спондилоартропатии вызывают выраженное воспаление в одном или обоих КПС. Инфекционные источники боли в КПС включают аугоиммунный ответ на инфекцию при реактивном артрите у носителей HLA-B27, реактивный артрит у ВИЧпозитивных лиц и редкие гнойные инфекции.

Злокачественные новообразования могут имитировать сакроилеит и вызывают также боль в КПС. Биомеханические механизмы травм и дисфункции включают в себя травмы нижних конечностей в автомобильной аварии, падения, спортивные травмы, продолжительное поднимание тяжестей и сгибательный перелом и торсионное напряжение.

Ретроспективное исследование 54 пациентов с болью в КПС, подтвержденной с помощью диагностической инъекции, в качестве причины боли идентифицировало травму в 44% случаев и кумулятивные травмагические расстройства в 21% случаев; 35% случаев были признаны идиопатическими. Из 24 пациентов, назвавших травму источником боли, 13 получили ее в ДТП, 6 при падении на ягодицы и 3 во время родов.

В другом исследовании сообщалось о 58% связи травмы с болью в КПС на основании результатов клинического обследования.

---