Лечение псориатического артрита: препараты, что применяется в лечении и что эффективно

ПА следует рассматривать как одно из социально значимых заболеваний опорно-двигательного аппарата в связи с существенным снижением качества жизни и ранней инвалидизацией больных.

Таким образом, целью лечебных мероприятий является не только уменьшение активности заболевания в каждый конкретный момент, но и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания, нарастания функциональной недостаточности суставов и позвоночника.

Выбор и объем предполагаемого лечения определяется клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома, наличием системных проявлений, степенью активности, характером кожных проявлений псориаза.

Медикаментозная терапия ПА включает в себя два направления:

1. использование симптом-модифицирующих (СМП);
2. болезнь-модифицирующих препаратов (БМП).

СМП включают в себя нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). Несмотря на высокую частоту применения НПВС в ревматологической практике, выбор того или иного препарата, а также его суточной дозы представляет собой определенную задачу для врача.

В каждом конкретном случае следует принимать во внимание активность артрита, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть которых может усугубляться на фоне приема НПВП (в частности артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, язвенное поражение ЖКТ). В связи с влиянием НПВП на продукцию лейкотриенов возможно обострение кожного псориаза.

Лечение ГКС при ПА имеет ряд особенностей по сравнению с другими ревматическими заболеваниями.

По данным Института ревматологии РАМН, терапия ГКС при ПА менее эффективна, чем при других ревматических заболеваниях, в частности ревматоидного артрита (Бадокин В.В., Агабабова Э.Р., Шубин С.В., 2001).

Введение ГКС внутрисуставно или в пораженные энтезисы оказывает более отчетливое положительное действие, чем их системное применение.

По мнению В.В. Бадокина, это может быть связано со многими обстоятельствами, в частности, с небольшим участием гуморальных иммунных нарушений в развитии и прогрессировании заболевания, трудностями адекватной оценки степени активности воспалительного процесса и, соответственно, определении показаний к назначению ГКС, незначительной выраженности и необлигатности воспаления синовиальной оболочки.

Особенности ответа организма на ГКС при ПА, возможно, определяются низкой плотностью ГКС-рецепторов в тканях, а также нарушением взаимодействия ГКС с ГКС-рецепторами.

Трудности в ГКС терапии именно такого заболевания, как ПА, обусловлены тем, что системное назначение ГКС нередко приводит к дестабилизации псориаза с формированием более тяжелых, торпидных к проводимому лечению и ассоциированных с более высоким риском тяжелого течения ПА (пустулезный Пс).

Показания к системному применению ГКС при ПА:

• 1. Генерализованный артрит с выраженными экссудативными изменениями.
• 2. «Злокачественная форма» является прямым показанием к системному применению ГКС (преднизалон менее 30—40 мг/суг), что нередко определяет дальнейший исход заболевания. «Злокачественная форма» впервые выделена российскими авторами у больных ПА неблагоприятного течения, с выраженными системными проявлениями, с быстрым развитием функциональной недостаточности органов и систем, нередким летальным исходом уже на первых годах заболевания (Бадокин В.В., 2004).
• 3. Пустулезный псориаз, эритродермия или распространенный экссудативный псориаз.
• 4. Высокая активность воспалительного процесса более 3 месяцев, резистентная к НПВП.
• 5. Висцериты (аортит, формирующийся порок сердца, диффузный гломерулонефрит).
• 6. Побочные эффекты базисной терапии метотрексатом (умеренное повышение ферментов печени, гематологическая цитопения, аллергические проявления).
• 7. В первые 2—3 месяца проведения болезнь — модифицирующей терапии (bridge-терапия до начала действия базисного препаpaта).

При ПА широко проводится и локальная терапия ГКС, причем не только суставного синдрома, но и кожного.

Внутрисуставное введение ГКС назначается прежде всего при активном артрите с выраженным синовитом. ГКС целесообразно вводить и в пораженные энтезы при наличии дактилита, талалгии или энтезитов.

Топические ГКС широко применяются и дая лечения псориаза, ассоциированного с артритом. В ряде случаев без них невозможно провести эффективную терапию кожного синдрома. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации псориаза и развитию распространенных его вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.

Иммунопатологические нарушения в основе патогенеза ПА являются главной мишенью лечения этого заболевания болезнь-модифицирующими препаратами (БМП), принципы применения которых разработаны и с успехом применяются при основных воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника.

Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПА. Доказана высокая терапевтическая эффективность сульфасалазина в дозе 2000 мг/сут по сравнению с плацебо у больных ПА (снижение общей активности заболевания по оценке врача и больного, боли в суставах, утренней скованности, числа воспаленных суставов).

Болезнь-модифицирующие свойства метотрексата (антагониста фолиевой кислоты) при ПА являются общепризнанным фактом. Он является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического ПА, т.е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита.

БМП-терапия при ПА представлена и препаратами золота.

Мишенью для них являются макрофаги и эндотелиальные клетки, принимающие участие на разных этапах развития патологического процесса, включая самые ранние.

Для лечения ПА в качестве БМП используется относительно новый препарат лефлуномид (ARAVA), представляющий собой ингибитор синтеза пиримидинов, эффективность которого показана и в отношении поражения кожи и суставного синдрома при ПА.

Особый интерес представляют данные исследования TOPAS (Treatment of Psoriatic Arthritis Study), в которое вошли 190 пациентов с активным ПА и поражением кожи (не менее 3 %), среди которых 98 получали лефлуномид и 92 — плацебо (Kaltwasser J.P. et al., 2004).

Продолжительность исследования составила 24 недели. Эффективность лефлуномида согласно модифицированным критериям PsACR у получавших лефлуномид пациентов была достоверно выше, чем в группе плацебо (р < 0,0001), препарат также обеспечивал значительное уменьшение кожных изменений.

Принимая во внимание ведущую роль ФНО-а в развитии воспаления при ПА, в современной ревматологии большое внимание уделяется разработке высокоэффективных препаратов биологического действия.

Биологические агенты:

• химерные моноклональные антитела к ФНО-а (инфликсимаб, ремикейд);
• рФНО-75 Fc IgG (этанерцепт);
• paIL-1 (анакинра).

Длительное лечение БМП позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни.

Лечение ПА имеет и свои отличительные особенности.

Среди БМП, применяющихся при этом заболевании, фигурируют не только:

• метотрексат,
• циклоспорин,
• сульфасалазин,
• лефлуномид и препараты биологического действия,
• колхицин,
• дериваты фумаровой кислоты,
• микофенолат мофетил,
• ароматические ретиноиды,
• дериваты витамина Д,
• соматостатин и другие, многие из которых способствуют разрешению как суставных, так и кожных проявлений заболевания.

Следует отметить, что производные хинолина при ПА оказывают более слабое действие на суставный синдром, чем при РА, и в то же время они способствуют переходу стационарной стадии дерматоза в прогрессирующую.

Реккомендации врача

Псориатический полиартрит (ПсА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов обычно ассоциированное с псориазом. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Часто генетически-обусловленным маркером этого заболевания выступает ген HLAB27. Зачастую заболевание начинается с дактилитов -это воспаление всех структур пальцев : суставов , сухожилий и связок , что создает типичную клиническую картину "сосискообразной " деформации пальцев.

Дактилит является визитной карточкой псориатического артрита. В процесс воспаления при дистальной форме псориатического полиартрита чаще всего вовлекаются суставы стоп и кистей. Рекомендуется ограничить осевую нагрузку на суставы (исключить упражнения, связанные с подъемом тяжестей), предпочтение отдается комплексам лечебной физкультуры, которые в большом количестве имеются в свободном доступе в сети интернет, например, на сайте НИИ Ревматологии в разделе "Пациентам", также упражнения можно найти на сайте здоровьесуставов.рф, заходим в полезную информацию, далее видео (упражнения подготовлены врачом ЛФК института ревматологии), также можно получить телемедицинскую консультацию по комплексам ЛФК у врача по лечебной физкультуры.

В качестве дополнения к упражнениям можно использовать ортезы (эластические наколенники) и другие ортопедические приспособления. При болевом синдроме могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например Ацеклофенак 100 мг х 2 раза в сутки или Эторикоксиб 90 мг в сутки или Ибупрофен 400 мг 2-3 раза в сутки короткими курсами 7-14 дней. Дополнительно можно использовать мази с НПВП местно по 2-3 раза в сутки, например мази с Диклофенаком или Нимесулидом. Так же можно назначить противовоспалительный препарат длительного действия Диацерин, он является лекарством замедленного действия, которое принимают в виде таблеток, которое может замедлить распад хрящевой ткани и облегчить боль и отек, препарат принимают по 1 таб в сутки 14 дней для того чтобы желудочно-кишечный тракт "привык" к препарату, далее по 2 таб в сутки 3-4 месяца.

Международные и российские рекомендации по лечению остеоартроза включают также прием хондропротекторов, например, как Глюкозамина сульфат 1500 мг 1 раз в сутки или Хондроэтина сульфат 500 мг 2 раза в сутки курсами от 2-4 месяцев 2 раза в год или препараты коллагена, например Локоген 1 капсула в сутки 2 месяца или Арт Нео 1 капсула в сутки 2 месяца 2 раза в год, однако на сегодняшний день исследования показали смешанную эффективность этих препаратов с точки зрения облегчения боли и не сильно выраженный эффект в плане сохранения хряща. Хондропротекторы не имеют доказательной базы и не используются в доказательной медицине.

Для дообследования исключения других причин воспаления сустава можно досдать анализы: АЦЦП, АНФ методом hep-2. После прохождения обследований можно обратиться к врачу ревматологу очно для проведения полного физикального осмотра и подбора дальнейшей тактики диагностики и терапии.

---