Основой современного лечения РА является назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные средства (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды), так и медленнодействующие, болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БМПП).
БМПП принадлежит ведущая роль в терапии, так как отказ от их использования значительно ухудшает прогноз заболевания.
В связи с этим в настоящее время принята концепция раннего назначения базисных средств, которые обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в глубинные механизмы болезни, способны существенно повлиять на течение и замедлить прогрессирование PA (ACR, 2002).
Базисные противовоспалительные препараты
К базисным, или болезнь-модифицирующим, препаратам относится гетерогенная по химической структуре и механизмам действия группа препаратов:
- цитостатики антиметаболического действий:
- метотрексат;
- азатиоприн;
- препараты золота (для парентерального и перорального применения);
- сульфаниламидные препараты (сульфасалазин);
- производные хинолина (гидроксихлорохин);
- циклоспорин;
- лефлуномид.
Основной эффект всех перечисленных средств заключается в способности тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов и предотвращать развитие необратимой деформации суставов.
Базисная терапия характеризуется медленным наступлением клинического эффекта с латентным периодом ддя многих препаратов не менее 10—12 недель.
Метотрексат
Метотрексат — препарат выбора, «золотой стандарт» при активном PA. По сравнению с другими базисными препаратами обладает наилучшим соотношением эффективность/токсичность.
По клиническому эффекту и уменьшению скорости образования костных эрозий равен препаратам золота и превосходит азатиоприн. Лечение метотрексатом ассоциируется со снижением риска летальности.
Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально (дробно 3 раза по 2,5 мг с 12-часовым перерывом) или парентерально). Начальная доза — 7,5 мг/нед, у лиц пожилого возраста с нарушением функции почек — 5 мг/нед. При нормальной переносимости, через 4-8 недель дозу увеличивают на 2,5 мг в неделю. Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.
Наиболее частые побочные эффекты: повышение уровня печеночных ферментов, инфекции, тошнота, рвота, боли в животе, общее недомогание, головная боль; реже — зуд, анорексия, аллопеция, угнетение функции костного мозга (тромбоцитопения, лейкопения, анемия (риск повышается при почечной недостаточности, дефиците фолиевой кислоты), язвы слизистых оболочек полости рта; очень редко — интерстициальная легочная инфильтрация, цирроз печени.
Сульфасалазин
Сульфасалазин является частым компонентом комбинированной терапии с метотрексатом и лефлуномидом. Назначается в дозе 0,5 г/суг с постепенным увеличением до 2 г/сут внутрь.
Побочные эффекты: головная боль, диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, анорексия; лекарственный гепатит, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения.
Лефлуномид
Лефлуномид (ARAVA) — базисный противоревматический препарат нового поколения, специально разработанный для лечения РА.
Лефлуномид оказывает антипролиферативное, иммуносупрессивное и противовоспалительное действие, одновременно А771726 тормозит экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 и антигенов ядра Ki-67 и PCNA, связанных с клеточным циклом.
Лечение рекомендуется начинать в дозе 100 мг/сут первые 3 дня, затем в поддерживающей дозе — 20 мг/сут длительно. Лефлуномид хорошо сочетается с другими базисными препаратами.
При назначении лефлуномида необходимо контролировать АД, показатели клинического анализа крови, уровень трансаминаз, мочевины и креатинина.
Препараты «второго ряда» (циклоспорин, азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил) применяются редко, в первую очередь из-за побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на прогрессирование поражения суставов; рекомендуется использовать только при неэффективности и противопоказаниях к назначению метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина.
Биологические агенты
Самое крупное достижение в оказании высокотехнологической помощи при фармакотерпии воспалительных РЗ связано с разработкой группы препаратов, объединяющихся общим термином — «биологические» агенты или биологические модификаторы иммунного ответа.
Их отличительная особенность — селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза воспалительньк болезней (Насонов Е.Л., 2000).
В настоящее время активно разрабатывается два направления биологической терапии РА:
1. Создание антител к цитокинам и их рецепторам (ФНО-а, ИЛ-1,6 и др.).
2. Создание моноклональных антител (MAT) к различным рецепторам В- и Т-лимфоцитов: CD3; CD4; CD5; CD20; С052; и др.
В настоящее время наряду с известным препаратом инфликсимабом в клиническую практику входит ритуксимаб (Мабтера), который селективно связывается с трансмембранным С020-антигеном на поверхности В-клетки и инициирует иммунологические реакции, опосредующие лизис В-клеток.
Ритуксимаб рекомендован EULAR для лечения РА, резистентного к ингибиторам ФНОа, может использоваться в комбинации с метотрексатом или монотерапии курсами по 2 инфузии по 1000 мг каждая с интервалом в 2 недели 1 раз в 6 месяцев (Furst D.E., 2007; Smolen J.S., 2007).
В широкую международную практику внедрено применение препарата этанерцепта (энбрел), который в настоящее время проходит регистрационную фазу в Российской Федерации и является рекомбинантным растворимым рецептором к ФНО-а.
Он очень удобен в использовании, так как применяется готовый шприц, содержащий 25 или 50 мг действующего вещества дая подкожного введения.
В многочисленных мехдународных многоцентровых исследованиях продемонстрирована его высокая эффективность и безопасность в лечении больных с РА, в том числе и детей.
Актемра
Перспективным является использование антител к универсальному противовоспалительному цитокину— ИЛ-6 (тоцилизумаб (Актемра)), который применяется в виде внутривенных инфузий из расчета 8 мг/кг веса 1 раз в месяц.
НПВП
Группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) используется для купирования воспалительного болевого синдрома.
Механизм действия НПВП связан с подавлением синтеза простагландинов в результате блокады циклоосигеназы — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты.
Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной базисной терапией.
Подбор НПВП-терапии для каждого пациента индивидуален. Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП.
Во многих исследованиях было показано, что увеличение дозы НПВП больше рекомендуемой, а также прием одновременно двух и более различных НПВП, увеличивает риск побочных проявлений без заметного влияния на эффективность лечения.
Следует отметить, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 в высоких дозах теряют свою селективность.
Побочные эффекты НПВП:
- • поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
- • нарушение агрегации тромбоцитов;
- • нарушение функции почек;
- • негативное влияние на систему кровообращения.
Основными показаниями для назначения глюкокортикостероидов являются:
-
- • подавление воспаления суставов до начала действия базисных препаратов;
- • недостаточная клиническая эффективность НПВП;
- • противопоказания к назначению НПВП;
- • РА с высокой активностью, в том числе необходимость назначения пульс-терапии (системные проявления, псевдосептический синдром);
- • подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развитии осложнений;
- • терапия болезнь-модифицирующими средствами;
- • достижение ремиссии при отдельных особых формах РА;
- • необходимость локального введения ГКС.
Ревматоидный артрит: определение https://travmakab.ru/news/234
Если вы заметили утреннюю скованность в колене более 15 минут и боль после бега или долгой ходьбы — не откладывайте визит к ортопеду. Ранняя диагностика позволяет замедлить прогрессирование артроза без операции.
Занимаюсь лечением заболеваний суставов, и позвоночника. Индивидуальный, комплексный подход к каждому пациенту. Если мази и таблетки уже не помогают, тогда приходите на прием. Запись на приём — онлайн или по телефону.
Частые вопросы пациентов
Нет, направление не требуется. Вы можете записаться ко мне на приём самостоятельно — как в частную клинику. В частном центре приём возможен без каких-либо направлений.
Блокада выполняется с использованием местной анестезии. Перед введением препарата я обрабатываю кожу лидокаином и дополнительно использую тонкие иглы. Большинство пациентов описывают ощущения как "лёгкий укол". Сама процедура занимает 1-2 минуты, дискомфорт минимален и полностью купируется анестетиком. Эффект обезболивания наступает уже через 10-15 минут.
Эффект от PRP (плазмотерапии) наступает постепенно в течение 3–6 недель и сохраняется в среднем от 6 до 12 месяцев. У некоторых пациентов с начальными стадиями артроза результат длится до 1,5 лет. Для стойкого эффекта обычно рекомендуется курс из 2–3 инъекций с интервалом 1 нед. Повторные курсы проводятся по необходимости, не чаще 1-2 раза в год.
В основном я веду приём в частных клиниках, где запись осуществляется на платной основе. Платный приём позволяет попасть ко мне на консультацию в ближайшие дни без ожидания.
Подготовка к визиту: что взять с собой?
- Результаты исследований: рентген-снимки (в т.ч. на диске), МРТ, КТ поражённого отдела (поясница, колено, тазобедренный сустав), если были сделаны ранее.
- Выписки и эпикризы: заключения невролога, ревматолога, выписки из стационара по поводу травм или операций.
- Направления (при наличии): если вас направил терапевт — возьмите направление (необязательно, но поможет).
- Краткий дневник симптомов: когда началась боль, что усиливает/облегчает, какие лекарства пробовали.
- Удобная одежда: для осмотра позвоночника или суставов лучше надеть свободную футболку/шорты или лёгкие брюки.
Я всегда подробно отвечаю на все вопросы: о тактике лечения, прогнозе, сроках реабилитации. Лучше записать свои вопросы заранее, чтобы не забыть.