Остеопороз

Выделяют первичный (чаще всего постменопаузальный или сенильный) и вторичный (чаще всего этиология - почечная гиперкальцийурия). У ⅓ пациентов с первичным ОП также выявляется сопутствующая причина.

Остеопороз характеризуется низкой костной массой, нарушением микроархитектоники и хрупкостью скелета, что приводит к снижению прочности костей и повышенному риску переломов.

Клиническая картина: отсутствует до момента перелома.

К симптомам относится патологический перелом (чаще всего компрессионный перелом позвоночкника, головки бедренной кости или большого вертела, дистального отдела лучевой кости, ребер и таза). Большинство компрессионных переломов бессимптомны (часто поражается грудной (ниже T6) и поясничный отделы позвоночника). При постменопаузальном ОП чаще переломы лучевой кости и позвоночника, при сенильнои также шейки бедренной кости

1. !У многих пациентов с ОП нет никаких факторов риска
2. Обследование

А. Сбор анамнеза:

• семейный анамнез патологических переломов и остеопороза
• Репродуктивные факторы (возраст менопаузы, гистерэктомия, овариоэктомия)
• Курение, употребление алкоголя
• Аменоррея после интенсивных ФН
• Употребление кальция и витамина Д
• Сопутствующие заболевания (гиперпаратиреоз, РА, целиакия, синдром Кушинга, лейкоз)
• Лекарственные препараты (ГКС, циклоспорин, антиконвульсанты, гепарин, препараты лития и такролимус)
• Для пациентов от 40-90 лет доступен подсчет риска по FRAX

Факторы риска (пациент - мужчина)

• Возраст старше 70 лет
• Низкая масса тела (индекс массы тела < 20–25 кг/м 2 )
• Потеря массы тела более 10 % (относительно обычной массы тела молодого или взрослого человека или потеря массы тела в последние годы)
• Отсутствие физической активности
• Прием кортикостероидов
• Андроген-депривационная терапия
• Переломы в анамнезе

Диагностика:

• Рентгенография при подозрении на перелом (в том числе компрессионный)
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Т-показатель DXA ≤-2,5 соответствует остеопорозу. Т-показатель от -1 до -2,5 - остеопения.
• КТ-денситометрия обладает большей чувствительностью для диагностики ранней потери трабекулярной костной ткани, однако менее доступна и обладает больше лучевой нагрузкой.
• Лабораторные исследования: ОАК, биохимия (особенно кальций, фосфор, альбумин, общий белок, креатинин, ферменты печени, включая щелочную фосфатазу, электролиты), 25-OH D, ТТГ

Дополнительные тесты для исключения вторичных причин остеопороза в зависимости от сопутсвующиз жалоб

Лечение:

А. Пациентка - женщина в постменопаузе

• немедикаментозная терапия (1200 мг элементарного кальция, 800 мг МЕ витамина Д)

Фармакотерапия показана:

• подтвержденный ОП
• женщины в постменопаузе с высоким риском и Т-показателем от -1,0 до -2,5
• 10-летняя вероятность перелома шейки бедра или комбинированного большого остеопоротического перелома ≥3,0 или ≥20 процентов соответственно.

Начальная терапия: бисфосфонаты (алендронат или ризендронат). Лечебная доза алендроновой кислоты 70 мг/нед (принимать сидя, запивая большим стаканом воды, за 30 минут до еды по утрам)

При невозможности приема per os - золендроновая кислота

Вторая линия:

терипаратид, деносумаб 60 мг подкожно каждые 6 месяцев (коррекция гипокальциемии и дефицита витамина Д до начала терапии), ралоксифен (особенно при высоком риске РМЖ)

Пациент - мужчина или женщина в пременопаузе:

1. 1000-1200 мг элементарного кальция и 600 (ж) -800 (м) МЕ витамина Д для большинства пациентов
2. Пациентки принимающие ГКС - КОКи, бисфосфонаты (при наличии патологических переломов или значительной потерей костной массы)
3. Консервативное лечение без лекарственной терапии для женщин в пременопаузе и мужчин без переломов и с изолированной низкой костной массой

Кому показан скрининг (метод выбора - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия)

• Женщины в возрасте 65 лет и старше
• Женщины в постменопаузе с переломами в анамнезе без серьезной травмы, с остеопенией, выявленной рентгенологически, или начинающие длительную системную глюкокортикоидную терапию (≥3 месяцев)
• Женщины в перименопаузе или постменопаузе с факторами риска остеопороза, если они готовы рассмотреть фармакологические вмешательства, с низкой массой тела (индексом массы тела < 20 кг/м 2 ), получающими длительную системную терапию глюкокортикоидами (≥3 месяцев) или с семейным анамнезом остеопоротических переломов

Остеопороз
Критерии диагноза	Основной критерий - результаты двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Т-показатель DXA ≤-2,5 соответствует остеопорозу
Этиология	Выделяют первичный и вторичный ОП. Первичный связан с прогрессирующим старением скелета и дефицитом кальция (сенильный), дефицитом эстрогена (постменопаузальный). Вторичный (врожденные аномалии, эндокринные заболевания, мальабсорбция, воспалительные заболевания, неоплазия, лекарства и др)
Обследования, для подтподтвержде	Рентгенография при переломах (!), Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, КТ-денситометрия
Терапия	Кальций, витамин Д. Консультирования по профилактике падений. Первая линия бисфосфонаты. Вторая линия - терипаратид, деносумаб. У женщин в пременопаузе, принимающие ГКС - КОКи
Мифы и вмешательства которые не продемонстрировали эффекта	Диагностика ОП на основании данных рентгенографии

Комментарий врача

Остеопороз - это заболевание, которое характеризуется снижением минеральной плотности кости. Данное состояние чаще развивается у женщин и его частота возрастает с возрастом, особенно после менопаузы. Начальные этапы потери минерализации протекают бессимптомно и пациенты могут не знать о заболевании до появления специфических проявлений - так называемых “патологических” переломах.

Это переломы, которые происходит при минимальном воздействии на кость, например, компрессионный перелом позвоночника, или перелом шейки бедра при падении с высоты собственного роста. Остеопороз является распространенной проблемой у пожилых людей с возрастной утратой костной массы, приводя к ограничению повседневной активности и иногда инвалидизации.

Для диагностики заболевания обычно используется двухэнергетическая рентгеновская

---