Поясничные эпидуральные блокады (трансфораминально): методика и техника выполнения

Трансфораминальные люмбальные эпидуральные инъекции кортикостероидов.

Иглу можно вводить в эпидуральное пространство и в области межпозвонковых (фораминальных) отверстий.  

Эти отверстия расположены по обеим сторонам позвоночника и служат каналами для выхода корешков нервов из эпидурального пространства. 

Межпозвонковый диск расположен кпереди от эпидурального пространства. При грыже он смещается назад, проникая в межпозвонковое отверстие и соприкасаясь с корешком нерва.

При интерламинарном доступе раствор лекарственного препарата должен переместиться из заднего отдела эпидурального пространства в патологический очаг и передний отдел эпидурального пространства, обтекая дуральный мешок.

При трансфораминальном доступе лекарственный препарат можно вводить прямо в передний отдел эпидурального пространства, туда, где диск давит на корешок спинномозгового нерва.

Важно объяснить пациенту суть процедуры, ответить на все возникшие вопросы и получить его информированное согласие. 

Процедура проводится в кабинете, где нахолится аппарат для флуороскопии. 

Пациент располагается на рентгеновском столе в прон-позиции. 

Перед началом процедуры еще раз убеждаются, что пациент готов к проведению манипуляции, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии. 

Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. 

Визуализируют нужный участок эпидурального пространства и поворачивают флуороскоп так, чтобы получить изображение позвоночника в косой проекции; камера направлена на больную сторону. 

При этом нужно, чтобы латеральный край ножки дуги позвонка на 1-2 мм отступал от латерального контура расположенного под ним тела позвонка.

Такой угол наклона обеспечивает наилучший доступ к межпозвонковому отверстию. 

С помощью металлического маркера помечают кожу значком «Х» прямо под ножкой дуги позвонка. Эта точка лежит в пределах «безопасного треугольника».

На уровне L5/S1 манипуляция наиболее трудна, так как подвздошный гребень может помешать обзору. 

Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. 

После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 22G длиной 125 мм, направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флуороскопу. Иглу продвигают в направлении межпозвонкового отверстия.

Если игла направлена правильно, она может быть продвинута не далее тела позвонка.

Когда игла введена достаточно глубоко, флуороскоп поворачивают так, чтобы получить изображение в переднезадней проекции. Это позволит врачу определить, на какой именно глубине находится игла. Иглу нужно продвигать до тех пор, пока ее кончик не окажется на фоне тела позвонка - обычно у середины ножки дуги позвонка.

Затем флуороскоп поворачивают таким образом, чтобы получить изображение в боковой проекции; игла должна быть в эпидуральном пространстве. 

Если кончик иглы прошел мимо эпидурального пространства, значит, угол был слишком велик. В этом случае иглу нужно оттянуть и ввести под меньшим углом. Если же кончик иглы находится позади эпидурального пространства, ее нужно оттянуть и ввести под большим углом. 

Так положение иглы будет проверено в трех проекциях. 

Флуороскоп возвращается во фронтальное положение. Из иглы извлекается мандрен. Он нужен для того, чтобы в полую иглу не попали ткани, через которые она продвигается. 

Затем к игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой, через которую вводится контрастные вещества (КВ).

Трубка нужна для того, чтобы при введении KB рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и чтобы защитить руку от облучения. KB должно равномерно распределиться в межпозвонковом отверстии. 

Это поможет убедиться в том, что игла не попала в сосуд (если же это случилось, КБ будет видно в сосуде). 

Когда выяснится, что KB распределилось должным образом, шприц отсоединяют от трубки, а вместо него присоединяют шприц объемом 10 мл со смесью местного анестетика и кортикостероида. 

Предпочитается смесь, состоящая из 2 мл 1% лидокаина и 40 мг триамцинолона ацетонида. После того как препарат введен, иглу удаляют и накладывакют повязку. 

За один сеанс можно провести процедуру более чем на одном уровне, например на уровне  L4/L5 и L5/S1 слева.

На каждом уровне осуществляются одни и те же манипуляции. При этом на каждом уровне вводится по 40 мг триамцинолона ацетонида. Общая доза составляет 80 мл.

Многие врачи воздерживаются от проведения трансфораминальных эпидуральных инъекций кортикостероидов в шейном отделе, так как попадание кортикостероида в сосуд может вызвать катастрофические последствия.

---