Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Причины неэффективности эпидуральных инъекций кортикостероидов и способы коррекции: противопоказания

Инъекции, проведенные вслепую

Пациенты, которым в прошлом проводились эпидуральные инъекции кортикостероидов без использования флуороскопа, нуждаются в повторном обследовании. 

Поверхностные анатомические ориентиры не являются надежными маркерами анатомической точности проведения манипуляций. 

При проведении процедуры вслепую невозможно достоверно определить, достиг ли лекарственный препарат эпидурального пространства. Он мог быть введен в глубокие мышцы спины или в жировую подушку. 

Сегодня с помощью флуороскопии можно надежно подтвердить, что игла находится в эпидуральном пространстве, иглу можно ввести не только в эпидуральное пространство, но и непосредственно в область патологического очага внутри него. 

Существует возможность удостовериться, что спайки внутри эпидурального пространства не препятствуют прохождению лекарственного препарата к намеченной цели, и проследить за тем, как препарат распределяется в эпидуральном пространстве.

Использование только интерламинарного доступа

Большинство эпидуральных инъекций кортикостероидов проводится с использованием интерламинарного и трансфораминального доступа. 

Проведенные исследования выявили, что трансфораминальный доступ имеет больше преимуществ, чем интерламинарный. После трансфораминальных инъекций необходимость проведения оперативного лечения при поясничных корешковых болях значительно меньше. 

В одном исследовании пациенты, которые нуждались в оперативном лечении из-за интенсивной корешковой боли, были разделены на две группы. 

Пациентам первой группы выполняли эпидуральные инъекции кортикостероидов, используя интерламинарный доступ, а пациентам второй группы - трансфораминальный. 

Необходимость в операции сохранилась у 25% пациентов первой группы и только у 10% пациентов второй группы. 

Если интерламинарные эпидуральные инъекции кортикостероидов под флуороскопическим контролем неэффективны, следует рассмотреть возможность проведения трансфораминальных инъекций.

Повторные инъекции после операций

Когда эпидуральные инъекции неэффективны, проводится оперативное лечение. 

Если и после операции боль не проходит или уменьшается незначительно, пациенты подлежат обследованию на предмет возможности проведения повторного курса эпидуральных инъекций кортикоетероидов. 

Если до операции анатомические особенности позвоночника не позволяли провести эффективное лечение с помощью эпидуральных инъекции кортикостероидов, то после операции они могут измениться настолько, что этот метод лечения даст результат. 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 

Противопоказаниями для эпидуральных инъекций кортикостероидов являются системные инфекции и инфекции кожи в месте проведения инъекции. 

Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты, такие как варфарин и клопидогрел, нужно отменить. 

Исследования, которые подтвердили бы необходимость отмены аспирина (применяемого в том числе в дозах 325 и 81 мг), не проводились. 

Вопрос об отмене аспирина, НПВС и препаратов на основе рыбьего жира решает врач в каждом конкретном случае. Беременность является противопоказанием из-за необходимости флуороскопического контроля. 

Среди осложнений отмечаются инфекция, кровотечение и повреждение нерва. 

Инъекция кортикостероидов в эпидуральное пространство, выполненная опытным врачом, - безопасная процедура, которая хорошо переносится. 

Одно из осложнений, о котором нужно помнить, - это головная боль, возникающая в результате люмбальной пункции, когда игла проникает слишком глубоко и пенетрирует твердую мозговую оболочку. 

После удаления иглы через образовавшееся отверстие вытекает СМЖ. Чаше всего это отверстие очень мало и заживает самостоятельно, но у незначительного числа пациентов может возникнуть головная боль. 

Снижение давления СМЖ может привести к растяжению структур, чувствительных к боли, и расширению церебральных сосудов. Головная боль после люмбальной пункции с наибольшей вероятностью возникает у людей моложе 50 лет. 

Это можно объяснить тем, что у пожилых людей твердая мозговая оболочка становится менее растяжимой вследствие атеросклероза и возрастных процессов. 

Ключевым признаком этого вида головной боли является постуральный компонент. Боль отсутствует, когда пациент лежит, и появляется, если пациент садится или встает. Боль начинается спустя 24—48 ч после пункции, она сильнее в лобной и затылочной областях. Лечение обычно консервативное. 

Назначают введение жидкости и кофеин, но иногда может потребоваться пломбирование эпидурального пространства аутокровью. 

Процедура проводится так же, как интерламинарная инъекция, только вместо кортикостероидов врач вводит в эпидуральное пространство 20 мл собственной крови пациента. 

После процедуры пациент должен лежать в течение часа, чтобы дать возможность кровяной пломбе сформироваться, а СМЖ - восстановить первоначальное давление. 

Головная боль может возникнуть и после люмбальной пункции, которая проведена намеренно, при получении материала для миелограммы, а также при повреждении твердой мозговой оболочки во время эпидуральной аналгезии с использованием катетера во время родов. 

Успех лечения инъекциями кортикостероидов зависит от индивидуальных особенностей пациента. 

Факторы, определяющие менее успешные результаты лечения, следующие: отсутствие работы у пациента, компенсационные выплаты из-за болезни, большая длительность боли, радикулопатия не является причиной боли у пациента.

Из практики

Женщина 48 лет обратилась с жалобами на жгучую, напоминающую удар электрическим током боль в правой ягодичной области, иррадиирующую в правую ногу. 

Боль появилась 8 нед. назад в аэропорту, когда пациентка была в командировке. 

Интенсивность боли постепенно нарастала, перемещаясь по заднебоковой поверхности правого бедра к стопе. 

Боль усиливается при длительном стоянии и ходьбе. Пациентка принимает парацетамол и ибупрофен, которые немного уменьшают боль. Слабости в ноге и дисфункции мочевого пузыря нет. Раньше она никогда не испытывала боли и никогда не принимала других препаратов, кроме ацетаминофена и ибупрофена. 

При обследовании слабость в ногах не выявлена, рефлексы в норме, чувствительность не нарушена. Симптом натяжения справа положительный. 

Была назначена МРТ поясничного отдела позвоночника без контрастного усиления. (Контрастное усиление обычно применяют при инфекциях, опухолях, рассеянном склерозе и после перенесенной операции.) 

Через неделю женщина вновь пришла на прием с теми же жалобами. 

МРТ выявила асимметричную грыжу межпозвонкового диска на уровне L5/S1 справа. Пациентке были разъяснены риски и преимущества эпидуральных инъекций кортикостероидов, а также возможности альтернативных методов лечения. 

Для демонстрации уровня поражения была использована пластиковая модель позвоночника. 

Пациентке провели трансфораминальную эпидуральную инъекцию кортикостероида на уровне L5-51 справа, через 2 нед. инъекцию повторили. 

Боль полностью исчезла, пациентка чувствует себя хорошо и занимается ЛФК, элементам которой ее обучили на специальных занятиях.

Случай 2

Женщина 84 лет обратилась с жалобами на боль в пояснице, иррадиирующую в обе ноги и усиливающуюся при длительном сидении, стоянии и ходьбе, из-за чего она не может ходить более 5 мин. 

Пациентка принимает трамадол по 50 мг каждые б часов. Дочь пациентки сказала, что качество жизни матери значительно снизилось из-за боли. Выполненная недавно МРТ выявила стеноз позвоночного канала, распространяющийся на несколько уровней, дегенерацию дисков и артрит. 

Пациентке была назначена интерламинарная эпидуральная инъекция кортикостероида. Через 1 мес. после инъекции интенсивность боли уменьшилась на 80%, к концу 2-го месяца - еще на 50%, а к концу 3-го месяца боль возобновилась с прежней интенсивностью. 

Пациентке назначены эпидуральные инъекции кортикостероидов с интервалом в 3 мес., она продолжает принимать трамадол, на этом фоне качество ее жизни улучшилось.

 

---