Псориатический артрит (ПА): лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные данные при ПА неспецифичны.

Повышение СОЭ и СРВ может отмечаться у 40-60% больных и нередко коррелируют именно с поражением кожи, чем с активностью артрита.

Гипергаммаглобулинемия, повышение уровня IgA, усиление показателей активности комплемента также могут быть выявлены у больных ПА. 

В прошлом отсутствие ревматоидного фактора (РФ) считалось важным лабораторным признаком ПА. По данным исследований, низкие титры РФ обнаруживаются у 5—16 % пациентов, антинуклеарные антитела присутствуют у 2—16% пациентов (Gladman D.D., 2005). В этом случае имеются показания для определения антител к циклическому цитрулинированному пептиду (anti-CCP), что является более специфичной реакцией для РА, чем IgM РФ. 

Повышение уровня мочевой кислоты, обусловленное метаболическими изменениями у больных ПА, может ошибочно привести к диагнозу подагры у больного с острым моноартритом (Втсе !.N., Schentag С., Gladman D.D., 2000). 

Для исключения сочетания подагры и псориаза целесообразно исследование синовиальной жидкости для выявления кристаллов мочевой кислоты. 

Инструментальные методы исследования 

Рентгенографическое исследование суставов и позвоночника остается наиболее распространенным и значимым из инструментальных методов исследований при ПА. 

Основными рентгенологическими признаками поражения периферических суставов (кистей и стоп) при ПА являются: 

• асимметричное поражение, вовлечение ДМФС, 
• костные эрозии, 
• отсутствие или редкое развитие околосуставного остеопороза, 
• костные анкилозы, 
• резорбция дистальных фаланг (акроостеолиз), 
• остеолиз дистального отдела фаланг пальцев с чашечнообразной деформацией проксимального отдела («карандаш в колпачке»). 

При оценке рентгенографии кистей может обнаруживаться как сужение, так и расширение суставной щели. Эрозии в начале заболевания появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. 

Чаще всего эрозии визуализируются в пястных и метакарпофалангеальных суставах, ПМФС и ДМФС. 

Наличие эрозивных изменений в ДМФС рассматривается как специфичный рентгенологический критерий ПА. Характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трех суставов одного пальца. 

У ряда больных в результате эрозирования суставов или нейротрофических нарушений развивается акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в прокимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. 

В случае множественного остеолиза и деструкции эпифизов с разнонаправленными деформациями суставов используется термин «мутилирующий артрит». 

Нередко обнаруживаются признаки пролиферации костной ткани: вокруг эрозий костей или в виде диафизарных или метафизарных периоститов. 

Патогномоничным симптомом ПА считаются внутрисуставные костные анкилозы ПМФС и ДМФС (при исключении травмы и гнойного артрита). 

При ПА типичные изменения в стопах обнаруживаются в дистальных отделах стоп, чаще всего двусторонние и несимметричные, с преобладающим поражением ПФС и межфаланговых суставов. 

Выраженная деструкция суставных поверхностей и эпифизов костей в межфаланговом суставе большого пальца стопы могут быть обнаружены как при ПА, так и при болезни Рейтера. Изменения в голеностопных суставах и суставах предплюсны встречаются нечасто. 

Дяя оценки структурных повреждений периферических суставов используется метод Штейнброкера, модифицированный для ПА (Rahman P. et al., 1998): 

• 0 баллов — норма; 
• 1 балл — околосуставной остеопороз или отек мягких тканей; 
• 2 балла — наличие эрозий; 
• 3 балла — наличие эрозий и сужение суставной щели; 
• 4 балла — полное разрушение сустава, лизис кости или анкилоз. 

Оцениваются 28 суставов кистей и 12 суставов кистей по баллам, что позволяет в динамике у больных ПА изучать темпы прогрессирования заболевания и адекватность проводимой терапии. 

Воспалительные энтезопатии, характерные для ПА, рентгенологически характеризуются костной пролиферацией разной степени выраженности в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. Так же как и при других серонегативных спондилоартритax, важным рентгенологическим признаком является сочетание пролиферативных и эрозивных изменений в области передненижпего и заднего отделов пяточных бугров.

При ПА характерно вовлечение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, так же как и при других серонегативных спондилоартритах. Стадия сакроилита может варьировать от 1-й до 5-й стадии (Dale, 1978). 

Отличительных признаков поражения илиосакральных сочленений при ПА, кроме преобладания асимметричного поражения, нет. Костные анкилозы крестцово-подвздошных сочленений встречаются реже, чем при анкилозирующем спондилоартрите. 

При рентгенографии позвоночника могут быть обнаружены паравертебральные асимметричные оссификаты вдоль оси позвоночника, по мере прогрессирования заболевания сливающиеся и образующие грубые синдесмофиты. 

Другими признаками поражения позвоночника при ПА могут быть подвывих атлантоакципитального сочленения, кальцификация связок, анкилозы межпозвонковых суставов. 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 

УЗИ может использоваться как вспомогательный метод обследования больного для оценки состояния синовиальной оболочки, суставного выпота, костных эрозий. Но наибольшее значение этот метод приобретает при диагностике теносиновитов и такого важного проявления ПА, как энтезиты. Так, тендинит ахиллова сухожилия, по данным УЗИ, диагностируется чаще, чем при клиническом обследовании. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) 

Преимуществом МРТ перед рентгенографическим методом исследования считается более раннее выявление структурных костных изменений у больных ПА в периферических суставах и позвоночнике, и особенно в периартикулярных тканях. МРТ помогает выявить тендиниты у больных в случае выраженных синовитов, затрудняющих клиническую диагностику энтезитов. 

Остеосцинтиграфия 

В настоящее время в связи с использованием УЗИ и МРТ данный метод применяется реже, в основном в тех случаях, если при рентгенографии не выявляются изменения у больных, у которых предполагается наличие сакроилеита.

Компьютерная томография (КТ) 

КТ может оказаться полезным методом исследования при заболеваниях позвоночника, но не периферических суставов. В основном используется для диагностики сакроилеита.

---