Псориатический артрит (ПА): патогенез и патофизиология псориатического артрита

В настоящее время накоплено достаточно данных, позволяющих относить псориаз и ПА к заболеваниям с семейной агрегацией. 

Популяционные исследования показали, что развитие псориаза ассоциировано с антигенами HLA B13, В16, В17, В27, В37, Cw6, DR4 и DR7 (Bhalerao J. et al., 1998). 

Но особый интерес представляют выявленная корреляция между определенным генотипом и фенотипическими признаками ПА. 

Так, у пациентов с псориазом и определяемыми антигенами HLA-B7 и HLA-В27 предопределено развитие артрита. 

Антиген DR7 также обнаружен с высокой частотой у пациентов с псориазом и ПА. Антиген HLA-Cw0602 детерминирует развитие как псориаза, так и ПА и ассоциирован с дебютом псориаза в молодом возрасте (Gladman D.D. et al., 1999). 

Кроме НLA-В27 в развитии ПА играют роль другие антигены главного комплекса гистосовместимости (В13, В27, В39, DQw3). Также в настоящее время уточняется роль полиморфизма гена Т-клеточного рецептора к иммуноглобулинам (the killer immunoglobulin-like receptor), локализованного на хромосоме 19ql3.4 (Martin М.Р. et al., 2002). 

В этиопатогенезе ПА обсуждаются как генетические, таки внешние средовые (травма, нервно-психический стресс, вирусная, стрептококковая инфекция) факторы, но ведущую роль отводят иммунологическим (гуморальным и клеточным) нарушениям. 

Основными иммунологическими нарушениями при ПА являются: гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, поликлональная гипергаммоглобулинемия, преобладание СД4+ Т-лимфоцитов в клеточных инфильтратах синовии, депрессия ответа лимфоцитов на специфические и неспецифические антигены, повышенная экспрессия тромбоцит-зависимого фактора роста. 

Наиболее важные этапы патогенеза формируются в коже, синовиальной оболочки и костной ткани. 

Инфильтрат кожи включает в себя активированные Т-клетки, локализующиеся в сосочковом слое дермы, которые находят также в субсиновиальной ткани и местах прикрепления связок, преимущественно периваскулярно (Veale D. et al., 2005). 

При этом CD4+ Т-лимфоциты преобладают в тканях (соотношение CD4+ / CD 8+ 2:1), тогда как в синовиальной жидкости определяется обратная зависимость (CD8+/CD4+ 2 : 1). 

Также ключевыми клетками являются дендритные клетки и макрофаги. 

Фибробласты в коже и синовиальной оболочке обладают повышенной пролиферативной активностью. Также все перечисленные клетки продуцируют большое количество провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО)-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1 ) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). 

Провоспалительные цитокины активируют в свою очередь эндотелиальные клетки, что приводит к экспрессии молекул адгезии, таких как внутриклеточные молекулы-1 (ICAM-1) адгезии, сосудистые молекулы-1 адгезии (VCAM-1), Е-селектин, способствующие миграции лимфоцитов в область воспаления. 

В коже отмечается пролиферация кератиноцитов и удлинение их клеточной жизни опосредованно через ФНО-а, что ведет к утолщению кожи и образованию бляшки (Krueger J. et al., 2005). Фактор ФНО-а многими авторами признается ключевым провоспалительным цитокином. 

 

1. Во-первых, документировано наличие этого белка в коже и в синовиальной ткани. 
2. Во-вторых, изучение генного полиморфизма TNF-а продемонстрировало его роль если не в инициации заболевания, то по крайней мере в степени активности псориаза и ПА. 

 

TNF-а также способствует усилению продукции матриксных металлопротеиназ (MMPs), которые играют значительную роль в хрящевой деструкции. 

Роль В-лимфоцитов изучена недостаточно, хотя выявлен значительный выход их из первичных центров генерации (селезенка, лимфоузлы). 

Одним из наиболее ранних и отличительных звеньев патогенеза ПА является ангиогенез как в коже, так и в синовии (Reece R.J. ct ;il., 1999). 

Ангиогенез (образование извилистого сосудистого русла стимулируется ФНО-а, сосудистым эндотелиальным фактором роста (VEGF), трансформирующим фактором роста р (TGF-р), тромбоцит-синтезируемым фактором роста (MarkhamT. et al., 2003). 

Ангиопоэтин также принимает участие в этом феномене. Неоваскуляризация рассматривается как важный компонент не только воспалительной природы данного заболевания, но и эрозивной костной деструкции. 

Патологическое костное ремоделирование является ключевым признаком ПА и регулируется динамическим равновесием между остеокластами и остеобластами. 

Остеобласты мезенхимального происхождения участвуют в продуцировании костного матрикса. Околосуставной остеопороз и эрозивное поражение суставов приводят к дигитальному остеолизу. 

Выявлено значительное усиление перехода как дифференцированных, так и недифференцированных моноцитов в клетки-предшественники остеокластов, в дальнейшем в зрелые остеокласты под воздействием активированных TNF-a, рецепторов NF-kappa-р лиганда (RAN KL) и ИЛ-1. RANKL экспрессируется на поверхности остеобластов и стромальных клеток в костном мозге, Т-лимфоцитов и синовиоцитов в пораженных суставах, взаимодействует с RANK, что в присутствии макрофаг-колониестимулирующего фактора обусловливает процесс костной резорбции. 

A.Y. Goedkoop в своих исследованиях выявил параллельные изменения иммунопатологических процессов, протекающих в коже и синовиальной оболочке при лечении анти-ФНО-а препаратами, инфликсимабом уже через 48 ч с момента введения препарата больным ПА (Goedkoop A.Y. et al., 2004). На фоне лечения отмечено снижение CD3+ Т-клеток в эпидермисе и синовии, и CD68+ Т-клеток— в синовиальной оболочке. 

Утолщение эпидермиса уменьшается в связи с ингибированием процесса гиперпролиферации кератиноцитов. В коже и синовии отмечается также редукция экспрессии адгезивных молекул (1САМ-1, VCAM-1, Е-селектин). 

Продемонстрированная регрессия иммунопатологических процессов на фоне лечения биологическими агентами опосредованно подтверждает значимость провоспалительных цитокинов в развитии ПА и открывает новые возможности в лечении данного заболенания, целью которого должно стать улучшение качества жизни и снижение темпов инвалидизации больных. 

На основании временной связи между вирусной или бактериальной инфекцией и развитием или ухудшением течения псориаза или ПА предполагается патогенетическая роль инфекционных агентов в развитии как псориаза, так и ПА. 

Это касается в основном ВИЧ-инфекции, при которой течение псориатического поражения кожи приобретает более неблагоприятный вариант течения.

---