Родоразрешение при сколиозе: естественные роды или кесарево сечение?

Мне обязательно нужно заключение от ортопеда, с информацией о том, можно ли мне рожать самостоятельно и если нет, то какой вид анастезии доступен при моей проблеме (спиральная, эпидуральная, общий наркоз). Ситуация такая: S-образный сколиоз грудо-поясничного отдела (52 и 58 градусов) с выраженной ротацией позвонков. Рудиментарные 12 ребра. Сакрализация L5 позвонка. Перекос тазового кольца. Чтобы получить направление к ортопеду, мне сначала нужно обратиться к терапевту, запись к которому у нас в поликлинике только через 3 дня. Поэтому решила обратиться к вам для первичной консультации, пока я ожидаю прием врача очно. Меня сегодня сильно напугали, что могут быть проблемы в родах. Подскажите, пожалуйста, так ли это и 100% ли у меня вероятность кесарева сечения, исходя из вашего опыта с пациентками в похожих ситуациях. Если да, то правда ли, что мне подходит только общий наркоз (моя врач склоняется к этому)?

Инфо-справка

Решение этого вопроса невозможно без сотрудничества с акушерами-гинекологами и анестезиологами, планирующими и осуществляющими анестезиологическое пособие при родах, что особенно актуально при невозможности либо существенном ограничении применения спинальной анестезии у подобных пациенток. Таким образом, проблема является междисциплинарной и требует дальнейшего изучения.

На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:

• 1) при хирургической коррекции деформации с фиксацией металлоконструкцией до беременности роды чаще протекают путем кесарева сечения;
• 2) чем каудальнее (в пределах L 3 –S 1 ) расположен нижний фиксированный металлоконструкцией сегмент, тем большей доле пациенток требуется кесарево сечение;
• 3) в ходе исследования статистически значимые различия между частотой самостоятельного (без медикаментозной поддержки) зачатия у пациенток с грудным и поясничным сколиозом не выявлены;
• 4) выраженный (более 4 баллов по ВАШ) болевой синдром в большей степени характерен для пациенток, не оперированных по поводу сколиоза, с поясничным сколиозом, в последнем триместре беременности, а также при одновременном сочетании указанных факторов;
• 5) анестезиологическое пособие при идиопатическом сколиозе (как при состоянии после операции, так и без нее) имеет определенные ограничения, а именно сложное проведение спинальной анестезии.

Беременность и сколиоз

Сколиоз является одной из самых частых и тяжелых деформаций позвоночного столба, не только проявляется болевым синдромом и косметическим дефектом, но и оказывает неблагоприятное влияние на функционирование важнейших органов и систем человека.

В структуре заболеваний позвоночника у беременных сколиоз занимает второе ранговое место — 19 % от всей вертеброгенной патологии у женщин в период гестации.
У женщин во время беременности изменение биомеханики даже здорового позвоночника нередко проявляется чувством усталости и болью в спине. Наступившая беременность при заболеваниях позвоночника, как правило, приводит к срыву компенсации и появлению или усилению степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике, значительно отягощающего течение беременности. Оперированный же позвоночник во время беременности испытывает многократно большие нагрузки, прежде всего на уровне позвоночно-двигательных сегментов, смежных со сформированными костными блоками или с металлоконструкциями, используемыми для оперативной стабилизации позвонков.

Наличие у беременной сколиотической деформации грудного отдела позвоночного столба 2-й, 3-й степени тяжести с дугой противоискривления в поясничном отделе или сколиоза грудопоясничной и поясничной локализации — фактор высокой степени риска нарушения маточно-плацентарного кровотока в 3-м триместре беременности.

При беременности наблюдается прогрессирование идиопатического сколиоза. Есть данные о том, что у каждой 10-й женщины из числа первобеременных вертеброгенная деформация к концу срока гестации увеличивается на 10 градусов. А в группе повторно беременных увеличение степени сколиоза отмечается у каждой четвертой, при этом средняя величина прогрессирования деформации составляет 5 градусов. Вместе с тем данные исследования, проведенного еще в 1980 году, свидетельствуют: беременность вызывает прогрессирование сколиотической деформации у 30 % женщин в среднем на 18 градусов.

Таким образом, если до беременности у женщины был сколиоз 1-й степени, то к завершению беременности он может перейти в сколиоз 2-й и даже 3-й степени.

Чаще всего встречается сколиоз 2-й степени выраженности и локализация сколиоза в грудопоясничном отделе. Оперативное лечение в анамнезе по поводу сколиоза 4-й степени получили 8 % пациенток.
Стоит отметить, что практически в каждом третьем случае не были уточнены либо степень выраженности сколиоза, либо его локализация. Тем не менее для врачей-акушеров-гинекологов полнота данных имеет важное значение, особенно тогда, когда у пациентки присутствует сколиоз грудопоясничного или поясничного отдела, поскольку такая его локализация может способствовать развитию осложнений не только беременности, но и родового акта.

Частота аномалий родовой деятельности у пациенток со сколиозом не встречалась чаще, чем в других группах женщин. Но практически у 40 % из них мы отметили отсутствие эффекта от родоиндукции и стимуляции родов медикаментозными средствами. Это привело к тому, что наши последующие попытки родоразрешить женщину через родовые пути были неэффективны. Достаточно большая цифра, на которую мы обратили внимание, — акушерский травматизм: акушерские разрывы шейки матки, промежности и влагалища наблюдались в 73 % родоразрешений через естественные родовые пути, то есть практически 7 из 10 женщин со сколиозом имели еще и осложнения в процессе родов. У каждой 4-й женщины, которая была родоразрешена через естественные родовые пути, применялись лекарственные средства с целью родовозбуждения и родостимуляции. Но важно учитывать: применение этих лекарственных средств сопряжено с присущей им опасностью вызвать повышенную сократительную активность матки с последующим негативным влиянием на состояние плода и новорожденного.

Соотношение количества родов через естественные родовые пути и оперативных родоразрешений, наблюдавшееся ранее при изучении акушерского анамнеза женщин с прооперированной 4-й степенью сколиоза, сохранилось: около 50 % женщин со сколиозом, родоразрешенных, родили через естественные родовые пути, остальные с помощью кесарева сечения. Тем не менее, как отмечают специалисты, эта группа была гораздо более легкой в сравнении с прооперированными женщинами (было только 8 % женщин после оперативного лечения по поводу сколиоза).

Обращает на себя внимание также тот факт, что в 60 % случаев оперативного родоразрешения женщин со сколиозом поводом для проведения операции стали именно акушерские показания. Это значит, на течение беременности и родов у женщин со сколиозом влияет даже не степень его тяжести, а само наличие сколиоза как проявления системного нарушения (дисфункции) соединительной ткани, присутствующего в организме. Особенности развития при рождении и осложнения раннего неонатального периода мы отметили у 36 % новорожденных, появившихся у матерей со сколиозом.
Проведенное исследование показало, что пациенты со сколиозом имеют высокий индекс коморбидности: на каждую беременную пришлось 3,7 сопутствующего заболевания.

Беременность и роды у женщин со сколиозом имеют осложненное течение:

• 1) анемия беременных и угроза прерывания — соответственно у 8 и 4 пациенток из 10;
• 2) количество инфекционных заболеваний — 1,3 на одну женщину;
• 3) хроническая гипоксия плода — в каждой седьмой беременности;
• 4) несвоевременное излитие околоплодных вод — у 27,7 %;
• 5) родовозбуждение и родостимуляция — в каждых четвертых родах;
• 6) родовой травматизм матери — у 7 из 10 женщин с самопроизвольными родами;
• 7) 36 % новорожденных от матерей со сколиозом с особенностями развития при рождении и осложнениями раннего неонатального периода.

Беременность и роды при сколиозе являются важной проблемой как для пациенток, так и для врачей-акушеров-гинекологов, их курирующих. В отличие от пациенток, имеющих явные визуальные признаки деформации позвоночника, наличие диагноза сколиоза 1–2-й степени нередко остается без внимания врачей-специалистов и вносится в документацию беременной с ее слов, не подтверждается дополнительной консультацией врачей-ортопедов и соответствующими рекомендациями, которые могли бы помочь в составлении индивидуального плана ведения беременности у женщины со сколиозом.

Рекомендации врача ортопеда

Вопросами родовспоможения занимается только акушер-гинеколог, ортопеды лишь консультируют - в рамках своего профиля.

Учитывая сопутствующую патологию, то скорее всего естественные роды вам не противопоказаны. Сколиоз - не противопоказание для естественных родов.

Но окончательный вердикт за акушерами-гинекологами и анестезиологами.

В сложных клинических случаях, Ваш лечащий врач должен собрать консилиум врачей - необходимых специальностй - анестезиолог, травматолог, невролог, гинеколог и др - решать этот вопрос индивидуально.

---