Семейная средиземноморская лихорадка

Аутовоспалительное заболевание, в основе которого лежат повторяющиеся приступы лихорадки и серозного воспаления. Более характерно среди людей из бассейна Средиземного моря (евреи-сефарды, североафриканские арабы, армяне, турки, греки, итальянцев). Однако может развиваться и в других этнических группах!

Дебют заболевания обычно в 10-20 лет. Клиническое течение имеет приступообразный характер

Начало приступа обычно резкое, клиническая картина разворачивается быстро. Эпизоды длятся от одного до трех дней, а затем разрешаются спонтанно. У некоторых пациентов могут быть продромальные симптомы: тревога, раздражительность, повышенный аппетит и изменение вкуса, чувство дискомфорта в месте последующей атаки.

Самые частые клинические проявления - боль в груди, животе и лихорадка (38-40 С; продолжительность обычно от 12 часов до 3х дней.) Типичные приступы определяются наличием всех следующих признаков: боль вследствие серозита, повторение приступов (≥3 однотипных), наличие лихорадки (ректальная от 12 часов до 3 дней). У детей лихорадка может быть единственным симптомом.

Боль в животе обычно начинается в одном из квадрантов и распространяется на весь живот.

Поражение других систем: моноартикулярный артрит крупного сустава (коленного, голеностопного, тазобедренного); разлитая эритема, напоминающая рожистое воспаление на передней поверхности голеней.

Между приступами больные бессимптомны.

Наиболее частые триггеры: физические упражнения, эмоциональный стресс, интеркуррентные инфекции, воздействие холода, операции и менструация. Во время беременности течение ССЛ может ухудшаться примерно у трети пациенток, улучшаться у еще одной трети пациенток и оставаться без изменений у остальных

Лабораторная диагностика: острые приступы ССЛ сопровождаются повышением сывороточных маркеров системного воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево повышение СОЭ и СРБ, сывороточного амилоидного белка А (САА) и фибриногена. Концентрации гомоцистеина и липопротеина(а) в сыворотке часто повышены у лиц с ССЛ в периоды без приступов. Наличие необъяснимой протеинурии между приступами свидетельствует о почечном амилоидозе. Однако пациентов с ССЛ с протеинурией, получающих лечение колхицином, следует обследовать на наличие других причин, кроме амилоидоза.

Основная причина смертности: AA-амилоидоз (у некоторых пациентов корреляция между тяжестью амилоидоза и частотой атак слабая, риск снижается при регулярном применении колхицина)

Диагноз: типичная клиническая картина (периодические лихорадочные эпизоды, сопровождающиеся перитонитом, синовитом или плевритом, рецидивирующая рожистоподобная эритема, повторные лапаротомии по поводу острого живота без идентифицируемой основной патологии) + этническая принадлежность+семейный анамнез (ССЛ у родственников первой линии)

Подтверждение диагноза: генетическое тестирование MEFV (выявление 2х мутаций), при отсутствии положительного результата и высокой клинической вероятности: 6-тимесячный трайл колхицина. Отрицательный тест не исключает ССЛ (у 10-20% результат отрицательный)

Клинические критерии:

Диагноз ставится на основании

• ≥1 большого критерия
• или ≥2 малых критериев
• или 1 малый + 5 дополнительных
• или 1 малый + ≥4 из первых 5 дополнительных

Клинические критерии (Tel HaShomer Center, Израиль):

Большие Типичная атака, включающая в себя 1 или более признак:	Малые Неполная атака + один или несколько признаков	Дополнительные
Перитонит (генерализованный)	вовлечение живота	Семейный анамнез ССЛ
Плеврит (односторонний) или перикардит	Вовлечение грудной полости	Этническая принадлежность
Моноартрит (бедро, колено, лодыжка)	Моноартрит	Возраст <20 лет на момент начала заболевания
Только лихорадка	Боль в ногах при физической нагрузке.	Тяжелая атака, требующая постельного режима
	Клинический ответ на колхицин	Спонтанная ремиссия Отсутствие симптомов между атаками Лабораторные изменения во время атаки (1 и более изменений): лейкоцитоз, повышение СОЭ, амилоид А и/или фибриноген Транзиторная протеинурия, гематурия “отрицательная” лапаротомия Близкородственный брак у родителей

Лечение

Лечение: ВСЕМ пациентами рекомендован колхицин

Назначение средних и высоких дозировок колхицина только в межприступный период необоснованно и не снижает риск развития амилоидоза

Лечение должно быть начато сразу после установки диагноза и продолжаться неопределенно долго (исключение в случае ССЛ с гетерозиготными мутациями при отсутствии симптомов в течение более 5 лет и отсутствии признаков воспаления)

Дозировки:

• Дети младше 5 лет ≤0,5 мг/день (≤0,6 мг/день, если таблетки содержат 0,6 мг).
• Дети от 5 до 10 лет от 0,5 до 1 мг/день (от 0,6 до 1,2 мг/день, если таблетки содержат 0,6 мг).
• Дети старше 10 лет и взрослые от 1 до 1,5 мг/день (от 1,2 до 1,8 мг/день, если таблетки содержат 0,6 мг).
• Высокая частота приступов или осложнения до 2 мг/сут
• Комлаенс выше, если препарат принимается 1 р/сут. Дозировка увеличивается постепенно (шаг + 0.6 мг)
• Повышение дозировки во время атаки не влияет на симптомы атаки

При сохранении симптомов или сохранении признаков воспаления в межприступный период:

Пересмотреть диагноз

Уточнить комплаенс. При плохом комплаенсе из-за ПЭ (чаще на ЖКТ) - разделение дозировки на два приема

При резистентности или непереносимости колхицина: канакинумаб (п/к инъекция каждые 4-8 недель), Анакинра

В более редких случаях могут быть использованы: талидомид, этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб

Терапия артрита: сульфасазин или метотрексат.

Беременные женщины: лечение колхицином превышает риски для плода от атак

Комментарий врача

Средиземноморская лихорадка - это наследственное аутовоспалительное заболевание, которое характеризуется приступами лихорадки и воспалением соединительнотканной оболочки, покрывающей полости в организме человека. Оно чаще характерно для определенных этнических групп (евреи-сефарды, армяне, турки, греки, итальянцы, североафриканские арабы) и имеет семейную представленность. Обычно заболевание начинается в молодом возрасте (10-20 лет). Клинические проявления могут быть различные, характеризуется так называемыми “атаками” - эпизодами выраженной клинической картины (чаще всего в виде лихорадки 38-40С и болью в животе или груди, однако могут быть и другие симптомы). Пациенты могут даже получать хирургическое лечение в связи с болевым синдромом в животе и его характером. Между приступами симптомов обычно нет.

Во время острого приступа обычно повышаются маркеры воспаления в крови: лейкоциты и СОЭ в общем анализе крови, С-реактивный белок, фибриноген и сывороточный амилоид в биохимическом анализе. Диагноз обычно ставится на основании характерной клинической картины после подробного опроса и осмотра, также обычно проводится генетическое тестирование на мутации в гене MEFV.

Лечение обычно начинается сразу после постановки диагноза и продолжается неопределенно долго. Врачи обычно рекомендуют колхицин (уменьшает частоту атак и предотвращает развитие осложнений). Дозировка индивидуально и подбирается в зависимости от возраста, взрослые чаще всего принимабт от 1 до 1.5 мг/день). Препарат обычно рекомендуется принимать 1 р/сут, но при наличии осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта прием может быть разделен.

---