Синдром грушевидной мышцы: как лечить, рекомендации врача невролога

Синдром грушевидной мышцы является одной из самых частых причин болевого синдрома.

Его признаки имеются более чем у половины пациентов с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела.

Но зачастую этот синдром остается своевременно не диагностированным, что существенно затягивает сроки лечения и приводит к назначению самых разнообразных препаратов.

Синдром грушевидной мышцы относится к компрессионно-ишемическим туннельным невропатиям. Его ключевые проявления обусловлены сдавливанием ствола седалищного нерва и идущих с ним сосудов в так называемом подгрушевидном отверстии (пространстве). И в качестве основного фактора компрессии при этом выступает спазмированная и измененная грушевидная мышца.

Парное подгрушевидное отверстие располагается в ягодичной области и является нижней частью большого седалищного отверстия таза. Анатомически оно имеет щелевидную форму и ограничивается крестцово-бугристой связкой, нижним краем грушевидной мышцы (m. piriformis) и верхней близнецовой мышцей (m. gemellus superior).

Через подгрушевидное отверстие из полости таза в глубокое ягодичное пространство выходят седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный и срамной (половой) сосудисто-нервные пучки.

Они имеют фасциальные футляры, но не способны противостоять внешней компрессии.

Патологическое стойкое сокращение грушевидной мышцы сопровождается утолщением ее брюшка, что приводит к существенному сужению подгрушевидного отверстия.

Проходящие в нем сосуды и нервы при этом прижимаются к костной основе и крестцово-остистой связке, что и становится причиной появления основных симптомов. При этом наибольшую клиническую значимость имеет компрессия ствола седалищного нерва.

Именно невропатия причина обращения пациентов к врачу.

Седалищный нерв может проходить и через толщу брюшка грушевидной мышцы. Его компрессия при таком нечасто встречающемся анатомическом варианте обычно не сочетается со сдавливанием других сосудисто-нервных пучков в подгрушевидном пространстве.

В чем причины?

Синдром грушевидной мышцы по механизму развития может быть первичным и вторичным, когда мышечно-тонический синдром возникает вследствие других патологических состояний. На долю вторичных нарушений приходится более 80% клинических случаев.

В качестве причины развития синдрома грушевидной мышцы могут выступать:

• Длительное сохранение нефизиологической позы с асимметричной перегрузкой та зово-подвздошной группы мышц. Это возможно при неправильно организованном рабочем месте, вынужденном положении конечностей и таза в случае их неграмотной фиксации после травм. Спазм грушевидной мышцы также часто развивается при анталгической позе в случае вертеброгенного корешкового синдрома.
• Травмы пояснично-крестцовой и тазовой областей, приводящие к растяжению или повреждению (надрыву) грушевидной мышцы или к формированию компрессирующей гематомы.
• Вертеброгенная патология (остеохондроз с поражением пояснично-крестцового отдела, опухоли позвоночника и паравертебральных структур, поясничный стеноз и другие пояснично-крестцовые дорсопатии). При этом спазм грушевидной мышцы обусловлен мышечно-тоническим синдромом и может иметь рефлекторную или корешковую природу.
• Синдром скрученного и кососкрученного таза различного происхождения. Он может возникать при разной длине конечностей (в случае отсутствия достаточной ортопедической коррекции), S-образном сколиозе, патологии тазобедренных суставов.
• Перетренированность мышцы, развивающаяся вследствие нерациональных избыточных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками.

К нечасто встречающимся причинам синдрома грушевидной мышцы относят технически неправильно проведенную внутримышечную инъекцию, переохлаждение.

Спазм мышцы сопровождается не только ее укорочением и утолщением, хотя именно это приводит к сужению подгрушевидного отверстия с компрессией нервов и сосудов. Большое значение имеют и другие патологические изменения.

В патологически напряженной мышце возникают множественные микроповреждения воло кон и накапливаются недоокисленные продукты обмена.

В ответ на это начинают продуцироваться медиаторы воспаления, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается асептическое воспаление и индурация тканей.

В процесс нередко вовлекаются и мышцы тазового дна, что может усугубить болевой синдром и стать причиной легкой сфинктерной дисфункции. Кроме того, медиаторы воспаления способствуют локальным изменениям в оболочке седалищного нерва, усиливая проявления его компрессионной невропатии.

Клиническая картина

Основным признаком синдрома грушевидной мышцы является стойкая и зачастую резистентная к лечению боль.

Она имеет несколько патогенетических механизмов и обычно сочетается с другими клиническими проявлениями.

При этом болевой синдром в 2/3 случаев дебютирует с люмбалгии (боли в пояснице), которая в течение двух недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).

Синдром грушевидной мышцы складывается из нескольких групп симптомов:

• Локальные связанные непосредственно со спазмом грушевидной мышцы. Их выявление позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом.
• Нейропатические связанные с компрессией седалищного нерва. Сюда входят характерная ишиалгия, чувствительные, вегетативные и двигательные нарушения в нижней конечности на стороне спазма грушевидной мышцы.
• Сосудистые симптомы обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других сосудов, проходящих в подгрушевидном отверстии.

Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего, ноющего, тягостного мозжащего характера. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску.

Ходьба, приведение бедра, попытка положить ногу на ногу, приседание на корточки сопровождаются усилением неприятных ощущений. А некоторому уменьшению боли способствует умеренное разведение ног в положении лежа или сидя. Но полностью избавиться от связанного со спазмом дискомфорта не удается.

К двигательным проявлениям синдрома грушевидной мышцы относят парезы мышц голени и стопы. Их локализация и комбинация зависят от того, какие волокна седалищного нерва подверглись компрессии. При тяжелой нейропатии возможно даже появление «болтающейся», «конской» или «пяточной» стопы.

Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы это, в первую очередь, перемежающаяся хромота.

Причем она связана не только с компрессией артерий в подгрушевидном пространстве, как полагали ранее. Основную роль в развитии такой преходящей ишемии играет спазм артерий среднего и мелкого калибра, обусловленный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва.

Кроме перемежающейся хромоты, появляется онемение и похолодание пальцев на стопе, побледнение кожи ноги.

Диагностика синдрома грушевидной мышцы складывается из данных физикального осмотра и результатов дополнительных инструментальных исследований.

Под толщей ягодичных мышц пальпаторно определяется болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Имеется болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.

• Положительный симптом Фрайберга появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
• Положительный симптом Битти (Беатти) появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
• Положительный симптом Пейса болезценность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра.
• Положительный тест Миркина пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей.
• Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
• Положительный симптом Бонне-Бобровниковой боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
• Положительный симптом Гроссмана спазмагическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам.
• Появление боли по ходу седалищного нерва при поколачивании по ягодице.

Лечение. Рекомендации врача невролога

Используйте активно аппликатор Кузнецова (ложитесь на него пояснично-крестцовым отделом позвоночника и ягодицами) по 20 минут 2 раза в день.

Для снятия мышечного спазма необходим прием Сирдалуд по 2 мг на ночь-15 дней

Для снятия болевого синдрома можно использовать нестероидный противовоспалительный препарат Рикотиб по 90 мг по 1 таб 1 раз в день-10 дней, после еды.

Омез по 20 мг утром за 30 минут до еды-14 дней (для прикрытия желудка).

местно-пластырь Версатис на 12 часов -5-7 дней (для снятия болевого синдрома).

Инъекции анестетика в саму триггреную точкувыполняет врач, часто боль стихает сразу после этой манипуляции.

Постизометрическая релаксация или упражнения, направленные на растяжение грушевидной мышцы.

Массаж ягодичной области и мышц задней поверхности бедра или можно самому попробовать делать массаж с помощью массажного ролика.

При отсутствии эффекта от НПВС и миорелаксантов добавить антиконвульсанты, например конвалис (габагамма, катэна, тебантин) по схеме: первый день 300 мг 1 раз в день, второй день 300 мг 2 раза в день, с третьего дня по 300 мг 3 раза в день 1 месяц. Это минимальная терапевтическая дозировка, при необходимости дозу можно увеличить. Отменять постепенно, убирая по 300 мг каждые 3 дня.

Избегайте длительных вынужденных положений тела, поднятия тяжестей, резких наклонов и поворотов.

Спать желательно на ортопедическом матрасе на боку.

Вне обострения регулярно делайте гимнастику для позвоночника. В идеале нужно обратиться в центр лечения спины и заниматься с врачом ЛФК первое время, чтобы Вам индивидуально подобрали упражнения и следили за правильностью выполнения.

Рекомендации

Рекомендации: лечебная инъекция в проекцию грушевидной мышцы справа под УЗИ-контролем р-ра дипромета 1,0 + NaCl 0,9%-10,0, при положительном эффекте напр-ся на инъекцию р-ра Ботулнический токсин типа А (Ксеомин) 50 ЕД в проекцию грушевидной мышцы под УЗИ-контролем

• В настоящее время и в последующем курсы хондропротекторов 2 р/год: р-р алфлутоп 1,0 в/м №20, с последующим приемом таблетированных форм: капс.глюкозамин 1 месяц по 1табл 2раза в день, 2-3 мес по 1 капсуле в день во время еды и + капс.хондроитин 1 месяц по 1капсуле 2 раза в день, 2-3 месяца по 1 капсуле в день по время еды.
• МСМ (сера) 1 месяц – по 1 таблетке 2 раза в день, 2-3 месяца по 1 таблетке 1 раз в день во время еды.
• ЛФК ежедневно, самостоятельно, только при боли не более, чем 3-4 балла .
• ношение пояснично-крестцового корсета средней степени жесткости при физической нагрузке и работе в наклон ( не более 3-4 часов в день) .
• массаж как оздоровительный, так и лечебный.
• ограничение тяжелых физических нагрузок ( особенно осевые нагрузки) не более 3 кг в каждую руку.
• избегать переохлаждений, перегреваний, сквозняков.

---