Стеноз позвоночного канала: как лечить, консервативные методы

Коррекция двигательного стереотипа

Наиболее распространенным вмешательством для этой проблемы является самостоятельное изменение двигательных стереотипов. Многие пациенты контролируют свои ощущения боли, сокращая время, проведенное стоя, или пешие прогулки.

Другой распространенной инициируемой пациентом стратегией контроля боли является сгибание вперед в поясничном отделе позвоночника.

Пациенты, испытываюшие нейрогенную перемежающуюся хромоту (НПХ), часто бессознательно изменяют свое положение, чтобы облегчить симптомы; другие классически сообшают о повышенной толерантности к ходьбе при адаптации к активности, например при опоре на тележку для покупок.

Использование трости или других вспомогательных приспособлений

Использование трости или других вспомогательных приспособлений для ходьбы способствует этой коррекнии позы; такие устройства, вероятно, являются наиболее распространенным решением при НПХ.

Совместное принятие решения врачом и пациентом имеет первостепенное значение, потому что даже самые запущенные случаи СПОПК редко связаны с необратимым неврологическим дефицитом.

Физические упражнения

Исследования консервативного лечения СПОПК поддерживают схемы физических упражнений, которые улучшают ОД (например, уменьшают напряженность мышц задней поверхности бедра) и направлены на укрепление мышц, разминку для всех групп мышц, метод пассивных упражнений по МакКензи, направленных на растяжку мышц с их уддинением до конечного диапазона, и традиционные схемы физических упражнений.

Хотя имеются убедительные доказательства того, что физические упражнения увеличивают частоту возврата к нормальной активности у пациентов с хронической БНЧС, практически ни одно из этих исследований не фокусируется на исследуемой категории пациентов со СПОПК или паттерном симптомов НПХ.

Упражнения, которые укрепляют мышцы брюшного пресса (например, прямые мышцы живота) и способствуют подвижности поясничных параспинальных мышц, могут быть эффективными, потому что они помогают в стабилизации поясничного отдела позвоночника и минимизации лордоза.

Коррекция веса и Лечение сердечно-сосудистых заболеваний

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний может быть эффективным, способствуя потере веса, потому что пациенты с более тяжелыми симптомами могут подвергаться повышенному риску дегенеративных изменений, приводящих к стенозу.

В нескольких исследованиях консервативного или нехирургического лечения с использованием разнообразных физиотерапевтических подходов описывается большинство (-70%) паииентов, которые не почувствовали ухудшения своих симптомов, и гораздо меньшее число (-15%), которые сообщили об улучшении.

В исследовании Симотас группы хирургического лечения имели тенденцию сообщать о большем снижении интенсивности боли в ногах и улучшении толерантности к физической нагрузке.

Тем не менее почти треть пациентов в группе консервативного лечения в одном когортном исследовании сообщила о том, что в течение 36 мес боль отсутствовала или была минимальной.

Метаанализ Мак-Грегор вклю чал 373 пациента из трех исследований и определил, что пациенты, проходящие специфическую программу активной реабилитации один или два раза в неделю, начиная с б-12 нед поеле операции, уменьшили боль в спине и улучшили способность заниматься повседневной деятельностью через 6 мес и через 1 год последующего наблюдения.

Анальгетики

Имеется недостаточно данных, подтверждающих использование пероральных анальгетиков при симптомах НПХ. При нейрогенной хромоте не проводилось двойных слепых плацебо-контролируемых исследований пероральных анальгетиков.

В настоящее время проводится одно исследование без ослепления, специально направленное на лечение этого состояния габапентином.

В этом исследовании 55 пациентов были рандомизированы для консервативного лечения с помощью корсета и НПВС или габапентина (максимальная доза 2400 мг/суг) в дополнение к консервативной терапии в течение 4 мес.

Пациенты в группе габапентина продемонстрировали статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и уменьшение интенсивности боли в нижней части спины и ногах во время движения (ВАШ).

Результаты этого исследования не были воспроизведены и должны интерпретироваться с осторожностью из-за усиленного эффекта плацебо, ожидаемого при отсутствии ослепления.

Кальцитонин

Портер сообщил об 11 пациентах с улучшенной толерантностью к ходьбе, которая была связана с приемом 100 единиц кальцитонина, вводимых четыре раза в неделю в течение 4 нед.

Предполагалось, что этот полипептидный гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы, обладает как обезболивающими, так и противовоспалительными свойствами, в дополнение к его роли в активации остеокластической резорбции кости, что объясняет его эффективность при болезни Педжета.

Крупное хорошо разработанное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лекарственной формы спрея для носа не продемонстрировало улучшения боли или времени безболевой ходьбы. В дополнительных нерандомизированных исследованиях сообщалось об улучшении оценки по шкале боли, но во втором рандомизированном, хорошо разработанном исследовании его эффективность по сравнению с плацебо не достигла статистической значимости.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительная терапия с помощью НПВС и более селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 обладает анальгетическим эффектом по сравнению с плацебо на минимально детектируемом уровне для хронической БНЧС. Нет доступных исследовании, которые можно было бы включить в этот метаанализ с использованием групп пациентов с нейрогенной хромотой. Существуют подтверждающие данные для использования опиоидов при хронической БНЧС, но остается неизученной их анальгетическая эффективность при НПХ.

Инъекции стероидов в эпидуральное пространство

Инъекции стероидов в эпидуральное пространство поясничного отдела широко применяются для лечения НПХ при СПОПК. Обоснованием этого лечения является снижение интрарадикулярного отека и инфильтрании воспалительных клеток, связанных с болью при НПХ.

Томкинс-Лейн объективно измерил физическую активность у 17 пациентов, которые получали инъекции стероидов в эпидуральное пространство; через 1 нед после начала инъекций более 50% участников исследования продемонстрировали увеличение общей активности, а также увеличение максимальной непрерывной активности; однако ни одно из этих значений не было статистически значимым.

В недавнем исследовании сравнивалось облегчение боли от проводимой под контролем КТ инъекции стероидов в эпидуральное пространство у 47 пациентов, которые имели различную тяжесть СПОПК.

Исследование показало, что степень тяжести СПОПК не влияла на облегчение боли, связанное с инъекцией, при этом 77,6% пациентов сообщили об улучшении через 8 нед. Делпорт описал исходы эпидуральных инъекций стероидов в ретроспективном обзоре 140 пациентов. Одна треть пациентов испытала облегчение в течение более 2 мес, и более 50% пациентов продемонстрировали улучшение толерантности к ходьбе.

Одно недавнее исследование не смогло определить критические размеры позвоночного канала, полученные с помощью КТ, которые были бы более прогностическими для ответа на интерламинарную ЭИС.

Второе ретроспективное исследование показало снижение интенсивности боли, которое коррелировало с количеством уровней стеноза и степенью стеноза, за исключением пациентов, имеющих более 3 уровней поражения и результаты MFT, оцененные как тяжелые.

Специально для стеноза позвоночного канала не проводилось никаких проспективных плацебо-контролируемых исследований, оцениваюших эпидуральные инъекции стероидов. Эту терапию часто считают консервативной терапией НПХ второй линии у пациентов, которые хотят избежать операции.

Хирургическое лечение часто не является методом выбора у пожилых пациентов с риском периоперационных осложнений и у пациентов с легкой и средней степенью тяжести симптомов.

В этих группах пациентов и у значительного числа пациентов с нейрогенной хромотой, которая рецидивирует спустя годы после операции, консервативное лечение может быть более приемлемым.

Принятие решения врачом и пациентом для стеноза в шейном и грудном отделе, где может наблюдаться компрессия спинного мозга, должно по-разному оценивать вероятность необратимого неврологического дефицита. На этих спинальных уровнях хирургическая декомпрессия часто избавляет от постоянного неврологического дефицита, такого как слабость, спастичность или потеря контроля над мочевым пузырем.

---