Топическая диагностика в неврологии

Секреты топической диагностики в неврологии на основании клинико-анамнестических данных

1. Теория диагноза - методика построения диагноза с целью уменьшения вероятности ошибки диагностической гипотезы (“диагноз” с большей вероятностью достоверности)
2. Этапы диагностического процесса:

• клинический метод., сбор анамнеза (жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания); осмотр (в рамках очной консультации - N.st);
• анализ полученной информации с формированием синдромологического [топического] диагноза
• клинический синдром + доп.методы (лабораторные и инструментальные методы исследования) + дифференциальная диагностика с формированием окончательного диагноза [нозологической формы];

3.Схема и этапы построения клинического или окончательного диагноза. ВАЖНО!! В рамках ТМ консультации и не только можно предположить диагностическую гипотезу на основании опроса и выявленного симптома или синдрома (синдромальный диагноз) с указанием рекомендаций для уточнения этиологии возникновения жалоб и установления в дальнейшем окончательного диагноза. Примеры.

• симптом (головная боль) = симптоматический диагноз, в случае сложности выявления вероятной причины возникновения головной боли и несоответствия критериям диагностики первичных головных болей (МКБ 10 R51 Цефалгия); чувствительные расстройства - моно/полинейропатии;
• синдром/симптомокомплекс (иррадиирующая боль + слабость конечности и/или чувствительные расстройства) = синдромологический диагноз МКБ 10 М54.1 Радикулопатия; Симптомокомплекс (птоз, миоз, энофтальм) = МКБ 10 G90.2 Синдром Горнера;
• нозологический диагноз после проведения дифференциальной диагностики и обследования = МКБ 10 G35 Рассеянный склероз

Уровень локализации патологического очага	Диагностическая гипотеза	Клинические проявления
Мышцы	Миопатия	симметричная ПРОКСИМАЛЬНАЯ слабость мышц (тяжело встать из положения сидя), без потери чувствительности, фасцикуляций, то есть отсутствуют признаки поражения периферического нерва; атрофия мышц возникает на поздних стадиях течения заболевания в отличие от невропатий (через 2-4 недели);
Нервно-мышечный синапс.	Миастения. Миастеноподобный синдром;	патологическая мышечная утомляемость, симметричная слабость в ПРОКСИМАЛЬНЫХ отделов конечностей без потери чувствительности (есть глазная форма MG), слабость усиливается при движениях, уменьшается/проходит полностью в покое, фасцикуляции, атрофии, отсутствуют;
Периферический нерв.	полинейропатия/ мононейропатия (диабетическая, алкогольная, туннельные синдромы)	симметричная/асимметричная слабость ДИСТАЛЬНЫХ отделов конечностей (подтаскивает стопы, роняет предметы), в отличие от миопатий и миастении появляется симптоматика нарушения функции нерва: атрофия, чувствительные расстройства (онемение, покалывание, парестезии) фасцикуляции.
Спинномозговые корешки	Радикулопатия/Корешковый синдром;	симптомы поражения пер.нерва + БОЛЬ;
Спинной мозг.	Миелопатия (воспаление, опухоль, травма)	триада симптомов: чувствительные нарушения с четким уровнем локализации ч/р (живот, гр.клетка), симметричная слабость (парапарез), спастичность/скованность в ногах/руках. Расстройство функции тазовых органов, клонусы. Выраженная атрофия, фасцикуляции отсутствуют;
Ствол мозга	очаговые неврологические симптомы	симптомы поражения спинного мозга: альтернирующий синдром, гемипарез, гемигипестезия, клонусы + выпадение функции черепных нервов: диплопия, дизартрия, дисфагия, чувствительные р-ва лица, слабость мимических мышц, мышц шеи, плечевого пояса, тугоухость, головокружение;
Мозжечок	Спиноцеребеллярная атаксия. Нео мозжечка;	неловкость рук, ног (шаткость походки с широко расставленными ногами, "пьяная" походка)/мозжечковая атаксия, мозжечковый тремор (усиливается при целенаправленных движениях).
Подкорковые структуры/экстрапирамидная система	б.Паркинсона б.с тельцами Леви	гиперкинетический, ригидный синдром синдром;
Кора головного мозга	когнитивные/психические расстройства; Эпилепсия;	когнитивно-мнестическое снижение (агнозия, афазия, акалькулия, аграфия), судороги, чувствительные, двигательные расстройства как правило с вовлечением одной конечности.

Не рекомендуемые формулировки

Вегетососудистая дистония (ВСД). Разнообразие жалоб, которых списывают на ВСД огромен, четких признанных мировой авторитетной медициной критериев и методов диагностики нет. Истинной причиной симптомов, если попытаться разобраться, чаще всего являются первичные головные боли, соматические/коморбидные заболевания (например анемия), тревожные и/или депрессивные расстройства, соматоформные расстройства, причины системных/несистемных головокружений (см.соответствующий блок). В итоге получается диагноз размытый, причина жалоб не установлена, диагностическая гипотеза носит размытый характер.

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ)/ДЭП. ХИГМ чаще всего выставляют возрастной категории пациентов, при жалобах на головокружение, шаткости при ходьбе, снижение памяти. Ввиду неспецифичности симптома причин вышеуказанных жалоб может быть множество, что и следует выяснить клиницисту. Следует выявить вероятную причину жалоб и вынести клинический или окончательный диагноз (к примеру: б.Паркинсона, латентный железодефицит, гипотиреоз).
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). По аналогии с комментарием выше по ХИГМ.
Межреберная невралгия. Использование диагностической гипотезы межреберная невралгия при обращении пациента с жалобой на боль в межреберной области нерационально, так как этот симптом не может протекать самостоятельно (если только травматическое повреждение при переломе ребер, как вариант (P.S в МКБ 10, возможно он фигурирует именно для этой ситуации)). Боль в межреберной области, если это не постгерпетическая инфекция и не висцеральная патология, связана с патологией позвоночника (сколиоз, длительные неравномерные однотипные нагрузки на позвоночник, малоподвижный образ жизни);

Остеохондроз позвоночника. Это РАДИОЛОГИЧЕСКОЕ заключение и описание изменений хрящевых структур позвоночника (инволютивный, дегенеративный), не КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз. Причиной появления болей в спине быть не может. В МКБ 10 фигурирует как диагноз для описания врожденной деформации позвоночника. При ажалобе пациента на боль в спине рациональней указывать (если подозрение на неспецифический болевой синдром): Дорсопатия, или симптоматический диагноз: люмбалгия, вертеброгенная торакалгия, цервикалгия, мышечно-тонический болевой синдром. При наличии красных флагов или нетипичной для неспецифических болей следует исключить нео, воспалительные заболевания (спондилит), mts, tbs, компрессионный перелом.

Детализация жалоб

Возраст пациента

Характер развития симптома;

- провоцирующие факторы

- наличие аналогичных эпизодов в прошлом

- острота развития симптома (внезапное, постепенное)

- продолжительность симптома

- периодичность (постоянное присутствие симптома, эпизодичность)

• Локализация симптома (если возможно). Локализацию необходимо описывать точными анатомическими терминами (например: головная боль лобно-височной области справа);
• Характер симптома (тупая, острая, режущая, колющая, давящая, жгучая боль);
• Иррадиация (распространение болевого синдрома), если присутствует. Уровень локализации распространения;
• Выраженность по ВАШ (критерий касается болевого синдрома);
• Способствующие развитию или усилению факторы;
• Ранее проводимая терапия или обследования по поводу симптома;

- Ранее проведенные инструментальные и лабораторные исследования их результаты

- Ранее проведенные осмотры, установленные диагнозы и проведенная терапия (эффективность терапии)

• Динамика симптома (прогрессирование. регрессирование);
• Сопутствующие симптомы;
• Влияние симптома на повседневную деятельность пациента;

---