Диагностическая или лечебно-диагностическая инъекция?
Диагностическая инъекция позволяет подтвердить или опровергнуть, действительно ли источником боли служит фасеточный сустав.
Для этого используют местный анестетик.
В академических центрах проводят две инъекции. Во время первой вводят местный анестетик, и, если пациент чувствует облегчение, делают вторую, тоже с местным анестетиком.
В некоторых академических центрах и в большинстве частных клиник пациенты часто просят сделать такую инъекцию, которая была бы и диагностической, и лечебной.
Введение в фасеточный сустав или область медиальной ветви корешка спинномозгового нерва смеси местного анестетика и кортикостероида является диагностической процедурой, но в то же время уменьшает воспаление, оказывая терапевтическое действие.
У молодых пациентов с незначительной травмой фасеточных сочленений или растяжением боль может исчезнуть навсегда. Пожилые люди с остеоартритом фасеточных суставов чувствуют облегчение боли в течение нескольких месяцев.
Инъекция в фасеточный сустав или блокада медиальных ветвей?
В клинической практике проводятся обе процедуры, а выбор в большей степени обусловлен предпочтениями врача.
Преимуществом суставной инъекции является ее лечебно-диагностический характер.
Введение кортикостероида в любой сустав надолго облегчает боль, следовательно, такая инъекция показана, если источником боли служит фасеточный сустав. Если внутрисуставную инъекцию проводят в качестве диагностической, после нее потребуются дополнительные лечебные инъекции.
При положительном ответе на диагностическую инъекцию или блокаду следующим шагом будет РЧ-аблация медиальной ветви корешка соответствующего спинномозгового нерва.
Если блокаду медиальной ветви проводят в качестве лечебной процедуры с использованием смеси местного анестетика и кортикостероида, то кортикостероид, попадая не в сам сустав, а в околосуставную область, может не обеспечить длительного облегчения боли.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Перед проведением манипуляции необходимо объяснить пациенту ее преимущества, ответить на все интересующие его вопросы и получить информированное согласие. Для обеспечения точности и безопасности процедуры она проводится под флюороскопическим контролем.
Пациент ложится на стол лицом вниз. Под живот ему помещают подушку, чтобы легче было определить положение фасеточных суставов.
Перед началом процедуры еще раз убеждаются в готовности пациента к проведению процедуры, проверяют оборудование и устанавливают приборы для мониторинга гемодинамики и пульсоксиметрии.
Кожу поясничной области обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом.
Инъекции в фасеточные суставы поясничного отдела позвоночника
Флюороскоп (ЭОП) устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.
Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°.
С помощью металлического маркера кожу над нижним краем нужного фасеточного сустава помечают значком «Х».
Проводят анестезию кожи и подкожной ткани 2% раствором лидокаина, используя иглу 25G длиной 38 мм. После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 220 длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу.
Кончик иглы для удобства можно немного наклонить. Иглу под флюороскопическим контролем продвигают до тех пор, пока она не войдет в фасеточный сустав.
Мандрен удаляют.
Эти манипуляции повторяют для каждого сустава, где необходимо провести инъекции.
В шприц объемом 10 мл набирают смесь местного анестетика и кортикостероида и вводят в сустав.
Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина и 20 мг триамцинолона ацетонида на один фасеточный сустав.
Например, если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1)справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава.
После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку.
Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав.
Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела.
Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель.
Блокада медиальных ветвей
Поясничный отдел.
Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальными веточками из двух последовательных корешков спинномозговых нервов.
Каждая медиальная веточка идет от фасеточного сустава, огибает верхний суставной отросток, проходит под связкой, соединяющей сосцевидный и добавочный отростки поясничных позвонков (lig. mamillo-accessory), и направляется к межпозвонковому отверстию, где входит в задний корешок соответствующего спинномозгового нерва.
Для проведения процедуры флюороскоп устанавливают так, чтобы получить изображение позвоночника в переднезадней проекции. Угол наклона подбирают так, чтобы аппарат располагался перпендикулярно верхним и нижним поверхностям тел позвонков.
Если у пациента имеется если инъекция проводится в три фасеточных сустава (L3/L4, L4/L5 и L5/S1) справа, в один шприц набирают 60 мг триамцинолона ацетонида и 4,5 мл 0,5% бупивакаина, распределяя раствор поровну на три сустава.
После введения раствора иглу удаляют и накладывают повязку.
Если требуются двусторонние инъекции фасеточных суставов L3/L4, L4fL5 и L5/S1 (всего 6 суставов), используется 120 мг триамцинолона ацетонида и 9 мл 0,5% бупивакаина в один шприц, при этом раствор необходимо поровну распределить на каждый сустав.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав.
Внутрисуставные инъекции обычно проводят в поясничном отделе позвоночника и не делают на уровне шейного отдела.
Фасеточные суставы шейного отдела настолько малы, что невозможно ввести достаточное количество раствора препарата в межсуставную щель.
Если у пациента имеется выраженный лордоз, может потребоваться значительный наклон флюороскопа. Затем флюороскоп наклоняют вправо или влево (в зависимости от локализации боли) под углом 25-30°.
С помощью металлического маркера кожу на уровне нужного фасеточного сустава помечают значком «Х» над областью, где сходятся верхний суставной и поперечный отростки.
Если представить ножку дуги позвонка как циферблат часов, то цель будет находиться на отметке 10 часов слева и на отметке 2 часа справа.
В рентгенологии описан признак «глаза скотч-терьера»: на снимке в боковой проекции этой области вырисовывается контур шотландского терьера, причем ножка дуги позвонка напоминает глаз - это область, где проходит медиальная ветвь.
Путь медиальной ветви, которая иннервирует суставной отросток S1, немного отличается от описанного выше, так как она пересекает крестцовое крыло.
«Золотым правилом» является проведение блокады двух медиальных ветвей, иннервирующих один фасеточный сустав (например, для фасеточною сустава L3/L4 необходимо провести манипуляцию на двух медиальных ветвях, иннервирующих этот сустав).
Если требуется сделать блокаду трех фасеточных суставов, следует провести процедуру на четырех медиальных ветвях.
В клинической практике делают блокады смежных суставов.
Например, нужно сделать блокаду фасеточного сустава L3/L4, L4/L5 и L5/S1 справа.
В этом случае манипуляции проводят на следующих нервах:
- • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L3 фасеточного сустава L3/L4;
- • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L4 фасеточного сустава L3/L4 и порцию L4 фасеточного сочленения L4/L5;
- • медиальной ветви, которая иннервирует порцию L5 фасеточного сустава L4/L5 и порцию L5 фасеточного сочленения L5/S1;
- • медиальной ветви, которая иннервирует порцию S1 фасеточного сустава L5/S1.
Во всех нужных точках ставят метку «Х» и проводят анестезию кожи и подкожных тканей 2% лидокаином, используя иглу 25G длиной 38 мм.
После этого через отметку «Х» вводят спинальную иглу 22G длиной 90 мм (для тучных пациентов - 130 мм), направляя ее перпендикулярно коже и параллельно флюороскопу. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости, вдоль которой проходит медиальная ветвь.
Шейный отдел.
Анатомия шейного отдела позвоночника отличается от анатомии поясничного отдела. Здесь медиальные ветви огибают «талию» суставного отростка (articular pillar) позвонка.
Именно в этом месте к ним осуществляется доступ. Медиальные ветви удерживаются здесь связкой (lig. mamillo-accessory). Шейные фасеточные суставы расположены на уровнях начиная с С2/СЗ и заканчивая С7/Т1.
Перед процедурой проводится такая же подготовка, как и при манипуляциях на фасеточных суставах поясничного отдела.
Флуороскоп устанавливают таким образом, чтобы получить изображение во фронтальной плоскости. Иглу продвигают до тех пор, пока она не достигнет кости суставного отростка, затем направление меняют так, чтобы кончик иглы достиг его латерального края.
Затем камеру поворачивают таким образом, чтобы получить изображение в боковой проекции и убедиться в правильном положении иглы.
В шприц набирают местный анестетик.
Предпочитается использовать 1,5 мл 0,5% бупивакаина на каждую медиальную ветвь.
Например, если требуется выполнить блокаду трех фасеточных суставов (четырех медиальных ветвей), в шприц набирают 6 мл 0,5% бупивакаина и распределяют раствор поровну между четырьмя ветвями.
После введения раствора препарата иглу удаляют и накладывают повязку.
Пациента переводят в палату и сравнивают оценки интенсивности боли до и после процедуры, чтобы установить, действительно ли источником боли является фасеточный сустав*.
Если вы заметили утреннюю скованность в колене более 15 минут и боль после бега или долгой ходьбы — не откладывайте визит к ортопеду. Ранняя диагностика позволяет замедлить прогрессирование артроза без операции.
Занимаюсь лечением заболеваний суставов, и позвоночника. Индивидуальный, комплексный подход к каждому пациенту. Если мази и таблетки уже не помогают, тогда приходите на прием. Запись на приём — онлайн или по телефону.
Частые вопросы пациентов
Нет, направление не требуется. Вы можете записаться ко мне на приём самостоятельно — как в частную клинику. В частном центре приём возможен без каких-либо направлений.
Блокада выполняется с использованием местной анестезии. Перед введением препарата я обрабатываю кожу лидокаином и дополнительно использую тонкие иглы. Большинство пациентов описывают ощущения как "лёгкий укол". Сама процедура занимает 1-2 минуты, дискомфорт минимален и полностью купируется анестетиком. Эффект обезболивания наступает уже через 10-15 минут.
Эффект от PRP (плазмотерапии) наступает постепенно в течение 3–6 недель и сохраняется в среднем от 6 до 12 месяцев. У некоторых пациентов с начальными стадиями артроза результат длится до 1,5 лет. Для стойкого эффекта обычно рекомендуется курс из 2–3 инъекций с интервалом 1 нед. Повторные курсы проводятся по необходимости, не чаще 1-2 раза в год.
В основном я веду приём в частных клиниках, где запись осуществляется на платной основе. Платный приём позволяет попасть ко мне на консультацию в ближайшие дни без ожидания.
Подготовка к визиту: что взять с собой?
- Результаты исследований: рентген-снимки (в т.ч. на диске), МРТ, КТ поражённого отдела (поясница, колено, тазобедренный сустав), если были сделаны ранее.
- Выписки и эпикризы: заключения невролога, ревматолога, выписки из стационара по поводу травм или операций.
- Направления (при наличии): если вас направил терапевт — возьмите направление (необязательно, но поможет).
- Краткий дневник симптомов: когда началась боль, что усиливает/облегчает, какие лекарства пробовали.
- Удобная одежда: для осмотра позвоночника или суставов лучше надеть свободную футболку/шорты или лёгкие брюки.
Я всегда подробно отвечаю на все вопросы: о тактике лечения, прогнозе, сроках реабилитации. Лучше записать свои вопросы заранее, чтобы не забыть.