Блокада триггерных точек: методика, техника выполнения, препараты, противопоказания

Триггерные точки

Триггерная точка (от англ. trigger – курок) – это отграниченное, очень чувствительное место в узле, который локализуется в туго прощупываемом мышечном тяже. Нажатие на него вызывает резкую болевую реакцию, получившую название «симптома подпрыгивания». Другими словами, человек вздрагивает и может даже подпрыгнуть при задевании триггера.

Триггерные точки: причины появления

Возникновение триггерных точек (ТТ) обусловлено перенапряжением или систематической перегрузкой мышц. Причинами их образования являются:

• продолжительные статические нагрузки;
• неловкие, нетипичные движения;
• длительное пребывание в неудобной позе;
• долгое нахождение мышц в укороченном состоянии;
• затяжное пережатие мягких тканей;
• травматические повреждения разной степени тяжести.

Триггерные точки на теле человека могут появиться в результате разовой перегрузки определенных мышц после попытки поднять тяжелый предмет. Мускулы травмируются и реагируют болью или сразу («прихватило»), или на следующий день. Болевой синдром носит острый, сковывающий характер.

Продолжительные статические нагрузки обеспечены тем, кто подолгу сидит. Мышцы вынуждены работать на износ для поддержания вертикального положения тела. Это нередко вызывает дискомфорт или боли в разных отделах спины – шейном, грудном и поясничном. При переходе боли в хроническую стадию развивается миофасциальный синдром.

Неловкие движения вызывает обычно нестандартная ситуация, когда человек, поскользнувшись или споткнувшись, хаотично машет руками или совершает другие нетипичные действия. Таким образом он пытается удержать центр тяжести и предотвратить падение.

Длительное пребывание в неудобной позе приводит к ухудшению микроциркуляции и застою крови в мелких капиллярах. Так происходит, когда приходится подолгу сидеть, сгорбившись над письменным столом или компьютерной клавиатурой.
Неудобно склоненная голова, перекос плеч и тому подобные позы способствуют зашлаковыванию, закупорке сосудов и формированию болезненных уплотнений.

Миофасциальные триггерные точки образуются, если долго держать мышцы в укороченном состоянии. Наиболее яркий пример – многочасовое сидение, при котором укорачиваются мышцы задней поверхности бедра.
Однако чаще всего укорочению подвергаются мускулы верхней части тела:

• поднимающие лопатку;
• верхняя часть трапеции;
• малые и поперечные грудные; мышцы предплечья (супинатор);
• жевательные;
• лестничные;
• грудино-ключично-сосцевидные; подзатылочные.

Затяжное пережатие мышечных структур возможно при длительном сидении или пребывании в другой неудобной, вынужденной позе. Причиной может быть тесная одежда – тугие манжеты, воротники, пояса. Они пережимают сосуды и замедляют кровоток, что ведет к появлению болезненных узелков.

Травматические повреждения – ушибы, переломы, вывихи, растяжения связок и сухожилий – также могут повлечь за собой осложнение в виде образования триггеров. Надкостничные ТТ формируются при раздражении участка прикрепления связочно-сухожильного аппарата. Примеры – плечевой эпикондилит, стилоидит.

Общие заболевания и состояния

Распространенными причинами возникновения ТТ являются:

• остеохондроз. Рефлекторный мышечный спазм обусловлен компрессией нервных окончаний;
• ушибы;
• переохлаждение;
• затяжные стрессы, вызывающие хроническую зажатость мышечного каркаса;
• длительная неподвижность (соблюдение постельного режима, гипс);
• нарушения осанки, плоскостопие.

Нервно-мышечный синапс

Сокращение и расслабление мышц происходит благодаря скольжению нитей актина и миозина относительно друг друга.

При сокращении нити актина входят между нитями миозина, при расслаблении возвращаются в исходное положение. Если этого не происходит, в мышечном волокне образуется напряженный участок.

Триггерная точка это болезненное, напряженное мышечное волокно. По мнению специалистов, такие точки образуются из-за аномалий нервно-мышечных синапсов.

Нервно-мышечный синапс - это место, где нерв передает мышечным волокнам информацию о том, что они должны сократиться. При перевозбуждении нерва мышечные волокна остаются в сокращенном состоянии.

Очевидно, что их метаболические потребности возрастают и возникает локальная ишемия.

Триггерные точки часто обусловливают длительное сохранение боли в какой-либо области тела, приводя к ограничению амплитуды движений.

Эти точки обычно формируются в тех анатомических областях, которые подвергаются значительной нагрузке и отвечают за сохранение позы (шея, плечо, спина).

Скелетные мышцы, так же как кости, суставы и суставные бурсы, подвергаются амортизации, что способствует развитию патологических изменений в них.

Пальпация триггерных точек вызывает болезненность в пораженной области и/или в специфических зонах отраженной боли. Триггерные точки определяются только клинически.

Лабораторные, визуализационные, гистологические методы, а также ЭМГ не помогают в постановке диагноза.

При пальпации болезненной области выявить триггерные точки можно благодаря вербальному подтверждению пациента. Триггерная точка может быть одна либо их может быть несколько.

Полагают, что инъекции в триггерные точки способствуют рассеиванию (диффузии) аномального электрического заряда в нервно-мышечном синапсе, что восстанавливает нормальное сокращение мышечных волокон.

Для этих инъекций применялся и применяется целый ряд лекарственных средств:

• физиологический раствор,
• местные анестетики,
• кортикостероиды,
• витамины группы В,
• кеторолак (НПВС) и ботулинический токсин.

Из местных анестетиков обычно применяют 2% лидокаин, 0,5% бупивакаин или смесь обоих препаратов.

В настоящее время нет единого мнения относительно преимуществ введения в триггерные точки растворов лекарственных средств по сравнению с акупунктурой. В западных странах предпочитают введение местных анестетиков.

По имеющимся данным, у пациентов, которым в триггерные точки вводили лидокаин, интенсивность боли через 4 нед. была меньше, чем у пациентов, которым проводилась акупунктура.

Ботулинический токсин А не имеет преимуществ по сравнению с местными анестетиками.

Некоторые врачи при различных видах локального воспаления, способствующего возникновению триггерных точек, назначают кортикостероиды.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Инъекции в триггерные точки являются относительно безопасной процедурой и помогают облегчить миофасциальную боль.

Процедура эффективна, если триггерные точки четко идентифицированы.

Инъекции в триггерные точки способствуют рассеиванию (диффузии) аномального электрического заряда в нервно-мышечном синапсе, механически препятствуют аномальному сокрашению и облегчают выведение веществ, участвующих в сенситизации нервных волокон.

Кроме того, они инактивируют любые механизмы патологической нейрональной обратной связи.

При миофасциальной боли инъекции в триггерные точки лучше комбинировать с физиотерапией и ЛФК.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Чтобы идентифицировать болезненные участки, необходимо попросить пациента указать на них.

Затем эти точки пальпируют указательным пальцем и просят пациента сообщить, в каких местах он ощущает болезненность. После выявления триггерных точек их помечают значком «Х».

Затем повторяют пальпацию, игнорируя значки «Х», и снова отмечают болезненные точки. Те точки, в которых дважды был поставлен значок «Х», и будут триггерными.

Область инъекции обрабатывают антисептиком. Используют шприц объемом 10 мл и иглу 25G длиной 38 мм. Иглу вводят в точку, помеченную значком «Х», удерживая мышцу на месте. После аспирационной пробы в точку вводят местный анестетик.

Затем, чтобы разрушить напряженный участок мышцы, иглу оттягивают на себя и меняют ее направление, вводя раствор латеральнее, медиальнее, выше и ниже триггерной точки.

После этого иглу удаляют и проводят инъекции в другие триггерные точки. Часто при введении иглы в триггерную точку ощущается сопротивление.

Предпочтительно использование смеси равных частей 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина из расчета по 3 мл в каждую точку.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Инъекции в триггерные точки - безопасная процедура, для нее не требуется флюороскопия.

Противопоказаниями являются системные инфекции, инфекции кожи в месте введения иглы, повышенная кровоточивость и острая травма мышц.

С осторожностью следует проводить инъекции в области шеи и легких, так как игла может попасть в интратекальное пространство или артерию.

Из практики

Мужчина 38 лет обратился с жалобами на боль между лопатками и в обеих трапециевидных мышцах. Впервые умеренная боль появилась 4 мес. назад. Она не иррадиирует в руки и усиливается во второй половине дня. Пациент пробовал принимать парацетамол и ибупрофен, но это не принесло ему облегчения.

В момент обследования его беспокоили напряженность и скованность мышц. Он пытался самостоятельно делать упражнения на растяжение мышц заинтересованной области.

При обследовании движения шейного отдела позвоночника совершались в полном объеме, мышечной слабости верхних конечностей не выявлялось, рефлекторная сфера без патологии.

Пальпация шейных параспинальных мышц и трапециевидной мышцы болезненна. При рентгенографии шейного отдела патологических изменений не определялось.

Пациенту было предложено указать на болезненные участки. Затем при пальпации были определены и отмечены значком «Х» наиболее болезненные точки; после повторного проведения данной процедуры выявлены три триггерные точки.

После обсуждения с пациентом деталей процедуры и получения информированного согласия процедура была назначена.

В шприц объемом 10 мл набиралось 5 мл 2% лидокаина и 5 мл 0,5% бупивакаина. Игла вводилась в каждую точку, так чтобы раствор был распределен между ними поровну.

Во всех точках направление иглы менялось, как это рекомендовано и показано на рисунке 22-2. После завершения процедуры наложена повязка и предложено физиотерапевтическое лечение. Повторное обследование назначено через 1 мес.

---