Блокада тройничного нерва: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей.
Тройничный нерв (V черепной нерв) - это смешанный нерв, чувствительная часть которого обеспечивает чувствительность лица выше линии нижней челюсти.
Он состоит из трех ветвей:
- глазной (I),
- верхнечелюстной (II);
- нижнечелюстной (III).
Все три ветви выходят из Гассерова узла.
Чаще поражаются верхнечелюстная и нижнечелюстная ветви. Боль при невралгии тройничного нерва обычно резкая, напоминающая удар электрическим током, иррадиирует глубоко в щеку, губы, язык, возникает, как правило, на одной стороне лица.
Короткие приступы пронзительной боли начинаются внезапно. После серии приступов зачастую наступает полная ремиссия.
При невралгии тройничного нерва выполняют блокады той его ветви, в области иннервации которой человек ощущает боль.
Чаще всего блокируют ветви II и III. Блокада гассерова узла представляет значительные технические трудности и несет определенный риск.
Показаниями для блокады тройничного нерва являются атипичная лицевая боль, а также боль, обусловленная злокачественными опухолями лицевой области и полости рта.
Блокада глазной ветви тройничного нерва. В клинической практике чаще выполняют блокады отдельных нервов, отходящих от глазной ветви тройничного нерва, чем блокады всей этой ветви.
Глазной нерв (первая ветвь тройничного нерва) делится на слезную, лобную и носоресничную ветви. Лобная ветвь делится на надглазничный и надблоковый нервы.
Надглазничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию верхнего века, лба и волосистой части кожи головы. Надблоковый нерв иннервирует верхнюю часть носа и отдает ветви к конъюнктиве и медиальной части верхнего века.
Блокада надглазничного и надблокового нервов
Пациент ложится на спину. Первым ориентиром служит верхний край глазницы, а именно надглазничная вырезка.
Кожу обрабатывают антисептиком. В шприц объемом 3 мл через иглу 18G набирают смесь местного анестетика и кортикостероида.
Предпочитается использовать смесь, состоящую из 2,5 мл 0,25% бупивакаина и 20 мг триамцинолона ацетонида. После того как шприц заполнен, иглу 18G заменяют иглой 25G длиной 38 мм.
Левой рукой бровь отводят вверх и пальпируют надглазничную вырезку (место выхода надглазничного нерва).
Маркером в этой точке ставят метку «Х».
Иглу вводят через отмеченную точку и продвигают, пока она не достигнет кости.
Кость в этом месте находится неглубоко. Затем иглу оттягивают на 1 мм. Пациента просят информировать врача обо всех своих ощущениях, чтобы избежать попадания раствора препарата в сам нерв.
Если возникает дизестезия, направление иглы меняют до начала введения анестетика. Чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд, проводят аспирационную пробу. Если кровь в шприце отсутствует, вводят 1,5 мл раствора.
Доступ к надблоковому нерву осуществляют, направляя иглу к верхнему медиальному краю глазницы. Эта точка находится чуть латеральное основания носа.
При блокаде двух нервов введение иглы в одну точку делает процедуру более эффективной и создает меньший дискомфорт для пациента.
Далее спрашивают пациента о наличии дизестезии, проводят аспирационную пробу и, при отсутствии в шприце крови, вводят оставшийся в шприце раствор. Затем иглу извлекают, при необходимости накладывают повязку.
Блокада верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва
Доступ при блокаде обеих этих ветвей тройничного нерва осуществляется в проекции вырезки нижней челюсти.
Пациент ложится на стол лицом вверх. Вырезка нижней челюсти - это небольшое углубление под скуловой дугой.
Ее находят с помощью пальпации. Пациента просят приоткрыть рот и маркером ставят метку «Х» сразу под скуловой дугой.
Больную сторону лица обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным материалом. Для обеспечения лучшей переносимости процедуры проводят инфильтрационную анестезию кожи 2-3 мл 2% лидокаина иглой 25G. Анестетик в шприц можно набрать через иглу 18G.
Флюороскопию осуществляют в переднезадней проекции. В метку «Х» перпендикулярно коже вводят иглу 22G длиной 65 мм и продвигают ее под флюороскопическим контролем, пока она не достигнет пластинки крыловидного отростка, приблизительно на глубине 40 мм.
Это и есть место, где проходит нижнечелюстной нерв. После этого иглу оттягивают на 1-2 мм. К игле присоединяют шприц объемом 3 мл с трубкой.
В шприц предварительно набирают КВ.
Трубка нужна для того, чтобы при введении КВ рука оператора не заслоняла рентгеновское изображение и была защищена от облучения. КБ должно распределиться равномерно.
После этого вместо шприца с KB к трубке присоединяют шприц объемом 10 мл с раствором лекарства.
Предпочитается использовать смесь, состоящую из 2 мл 0,25% бупивакаина и 20 мг триамцинолона ацетонида, для блокады каждой ветви тройничного нерва.
Таким образом, если вы делаете блокаду обеих ветвей (II и III), в шприц нужно набрать 4 мл 0,25% бупивакаина и 40 мг триамцинолона ацетонида и распределить их поровну между этими нервами. Шприц со смесью лучше приготовить до начала процедуры и положить на стерильный стол.
Чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд, делают аспирационную пробу. Если кровь в шприце отсутствует, вводят половину (2 мл) раствора.
Чтобы достигнуть области верхнечелюстного нерва, иглу направляют немного вперед и вверх. Этого можно добиться, «переступая» кончиком иглы по пластинке крыловидного отростка.
При этом кончик иглы, перемещаясь вдоль костной структуры, «постукивает» по ней, пока не достигнет края.
Верхнечелюстной нерв проходит над крыловидной пластинкой на 1 см глубже нее.
После того как игла достигла нужного положения, выполняют те же действия, что и при блокаде нижнечелюстного нерва, и вводят оставшийся в шприце раствор. Иглу извлекают и накладывают повязку. Правильное положение иглы имеет первостепенное значение.
Если иглу продвинуть слишком далеко, она может попасть в глазницу. Чтобы избежать этого, необходим флюороскопический контроль.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Противопоказаниями служат системные инфекции и местные инфекции кожи. К возможным осложнениям относятся гематомы и повреждения нервов.
При блокаде тройничного нерва вероятность возникновения гематомы выше, так как в области выполнения инъекции проходит большое количество сосудов. Кроме того, может возникнуть временная слабость жевательных мышц.
Из практики
Женщина 52 лет страдает правосторонней невралгией тройничного нерва в течение 5 лет.
Вначале боль была не очень сильной.
Пациентка описывает ее как внезапное ощущение прострела. За последние 6 месяцев частота и интенсивность приступов увеличились, что отрицательно повлияло на качество жизни. Пациентка принимает прегабалин по 150 мг 2 раза в сутки. Да этого принимала карбамазепин.
Боль локализуется в области второй и третьей ветвей тройничного нерва. Визуализационные исследования не выявили никаких патологических изменений.
После обсуждения с пациенткой вариантов лечения было решено провести блокаду тройничного нерва. После блокады второй и третьей ветвей тройничного нерва, сделанной под флюороскопическим контролем, боль полностью исчезла.
Через 2 мес., в течение которых не было ни одного приступа, прегабалин был отменен. Однако через месяц у пациентки вновь возник эпизод боли, и было рекомендовано возобновить прием препарата.
Если вы заметили утреннюю скованность в колене более 15 минут и боль после бега или долгой ходьбы — не откладывайте визит к ортопеду. Ранняя диагностика позволяет замедлить прогрессирование артроза без операции.
Занимаюсь лечением заболеваний суставов, и позвоночника. Индивидуальный, комплексный подход к каждому пациенту. Если мази и таблетки уже не помогают, тогда приходите на прием. Запись на приём — онлайн или по телефону.
Частые вопросы пациентов
Нет, направление не требуется. Вы можете записаться ко мне на приём самостоятельно — как в частную клинику. В частном центре приём возможен без каких-либо направлений.
Блокада выполняется с использованием местной анестезии. Перед введением препарата я обрабатываю кожу лидокаином и дополнительно использую тонкие иглы. Большинство пациентов описывают ощущения как "лёгкий укол". Сама процедура занимает 1-2 минуты, дискомфорт минимален и полностью купируется анестетиком. Эффект обезболивания наступает уже через 10-15 минут.
Эффект от PRP (плазмотерапии) наступает постепенно в течение 3–6 недель и сохраняется в среднем от 6 до 12 месяцев. У некоторых пациентов с начальными стадиями артроза результат длится до 1,5 лет. Для стойкого эффекта обычно рекомендуется курс из 2–3 инъекций с интервалом 1 нед. Повторные курсы проводятся по необходимости, не чаще 1-2 раза в год.
В основном я веду приём в частных клиниках, где запись осуществляется на платной основе. Платный приём позволяет попасть ко мне на консультацию в ближайшие дни без ожидания.
Подготовка к визиту: что взять с собой?
- Результаты исследований: рентген-снимки (в т.ч. на диске), МРТ, КТ поражённого отдела (поясница, колено, тазобедренный сустав), если были сделаны ранее.
- Выписки и эпикризы: заключения невролога, ревматолога, выписки из стационара по поводу травм или операций.
- Направления (при наличии): если вас направил терапевт — возьмите направление (необязательно, но поможет).
- Краткий дневник симптомов: когда началась боль, что усиливает/облегчает, какие лекарства пробовали.
- Удобная одежда: для осмотра позвоночника или суставов лучше надеть свободную футболку/шорты или лёгкие брюки.
Я всегда подробно отвечаю на все вопросы: о тактике лечения, прогнозе, сроках реабилитации. Лучше записать свои вопросы заранее, чтобы не забыть.