Боль в области грудной клетки: постгерпетическая невралгия, как лечить, что эффективно в лечении?

Весьма распространенной, часто недооцениваемой причиной жгучей боли в области живота и грудной клетки является постгерпетическая невралгия.

Этот тип невралгии, т.е. боли, возникающей по ходу нерва, начинается после эпизода опоясывающего лишая (herpes zoster).  

Причиной заболевания служит активация вируса ветряной оспы, персистирующего в ганглиях задних корешков спинного мозга. Вирус распространяется по ходу нерва, вызывая боль, зуд и жжение в соответствующем дерматоме. 

Также по ходу нерва возникает везикулярная сыпь. По завершении острой фазы везикулы подсыхают и корочки отпадают. Для большинства пациентов заболевание на этом заканчивается, но в 20% случаев развивается постгерпетическая невралгия. 

У пациентов моложе 60 лет постгерпетическая невралгия развивается в 10%, у лиц старше 60 лет - в 40% случаев. 

Представители негроидной расы страдают постгерпетической невралгией на 75% реже, чем европеоидной. Обычно боль наблюдается в грудном отделе, но может возникнуть в любом дерматоме. 

Постгерпетическую невралгию диагностируют при длительности боли месяц или дольше. 

В пораженной области могут возникать нарушения чувствительности, например гипер- или гипестезия.

Постгерпетическая невралгия - это наиболее частое осложнение опоясывающего лишая. Болезнь хотя и не опасна для жизни человека, но очень мучительна. 

Постгерпетическая невралгия не дает спать, работать, вызывает депрессию и резко снижает качество жизни. Она может возникнуть после любого эпизода опоясывающего лишая, хотя имеются некоторые предрасполагающие факторы. 

Длительность заболевания различна: в среднем она составляет около 12 месяцев, но в части случаев эта патология может сохраняться годами.

Постгерпетическая невралгия относится к целому классу болевых ощущений: невропатичестой боли, которая имеет свои особенности. Так вот, среди всех существующих видов невропатической боли постгерпетическая невралгия занимает 3-е место по распространенности, уступив пальму первенства лишь болям в нижней части спины и диабетическим болям. 

В чем причины?

Принято считать, что постгерпетическая невралгия возникает в результате воспалительного процесса в нервных ганглиях и периферических нервах. 

Воспаление провоцирует размножающийся вирус. Нарушается взаимодействие и разумный баланс между болевыми и противоболевыми системами в организме, страдает механизм контроля над возбудимостью болевых нейронов центральной нервной системы.

Однако невралгия осложняет не все случаи опоясывающего лишая.

Фактором риска - для развития постгерпетической невралгии - считают пожилой возраст. По статистике частота возникновения такой невралгии у лиц старше 60 лет составляет 50%, то есть каждый второй случай заканчивается мучительно для больного. В возрастной группе от 30 до 50 лет это же осложнение встречается с частотой 10%, а после 75 лет болезнь поражает 75% пациентов. Цифры говорят сами за себя.

Предположительно, основную роль играет способность к регенерации (то есть заживлению), быстрой ликвидации воспалительного процесса у молодых лиц и снижение иммунитета в пожилом возрасте. 

Постгерпетическая невралгия чаще развивается при локализации сыпи на туловище. Чем больше площадь поражения, тем вероятнее появление невралгии. Косвенно это может быть связано с низким иммунным ответом, неспособностью организма локализовать поражение одним-двумя ганглиями. Чем сильнее боли в остром периоде (в периоде появления сыпи), тем выше вероятность развития постгерпетической невралгии. 

Клиническая картина

Под постгерпетической невралгией принято понимать боль, сохра няющуюся после заживления высыпаний. Боль может ощущаться от трех-четырех недель до нескольких лет. В среднем этот вид невропатической боли длится около года. 

Она может быть нескольких видов: 

• Постоянная. Боль обычно имеет тупой, давящий, глубинный характер с оттенком жжения. 
• Периодическая. Боль этой разновидности является простреливающей, колющей, похожей на удар током. 
• Аллодиническая. Эта боль внезапная, жгучего характера, которая возникает в ответ на незначительное прикосновение как неадекватная реакция на внешний раздражитель. Например, подобные ощущения может вызывать касание одежды. 

У больного могут наблюдаться все три типа боли одновременно. Боль распространяется по ходу пораженных нервных проводников, то есть ощущается там, где была локализована сыпь, хотя на коже при этом нет никаких проявлений. 

Помимо болей, в пораженной области могут возникать другие сенсорные ощущения, также неприятные. Это могут быть зуд, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, наличия инородного тела («сидит какое-то насекомое», «что-то прилипло» и т.д.). 

Основное проявление болезни, боль вызывает изменения в других сферах жизни человека. Болевые ощущения провоцируют снижение физической активности, бессонницу, хроническую усталость, снижение аппетита (и в связи с этим даже массы тела), постоянное состояние тревоги и беспокойства, что в ряде случаев заканчивается депрессией, снижение социальной активности. 

Диагностика основывается на данных анамнеза, осмотре, пальпации и лабораторных исследованиях (для исключения других заболеваний). Инструментальные методы диагностики (КТ, МРТ, ЭМГ, УЗИ) назначаются при необходимости дифференциальной диагностики.

Анамнез и физикальное обследование

Пациенты жалуются на жгучую боль и резкое повышение чувствительности кожи в области пораженного дерматома. 

Качество жизни у таких пациентов может значительно снижаться. При обследовании можно обнаружить следы от высыпаний на коже. 

Следует помнить, что в редких случаях постгерпетическая невралгия может возникать и без предшествующих высыпаний. 

При этом нерв поражается вирусом, но клинические проявления на коже отсутствуют. 

Лечение 

Предупредить развитие постгерпетической невралгии может интенсивное лечение во время острой фазы. 

Назначают ацикловир, который уменьшает длительность высыпаний, снимает боль и способствует заживлению. 

Для лечения невропатической боли вследствие постгерпетической невралгии средствами первой линии являются антиконвульсанты и антидепрессанты. 

Целесообразно в качестве местного средства на пораженную область накладывать пластырь с 5% лидокаином, для которого характерна низкая частота возникновения побочных действий. 

Эффективно также эпидуральное введение кортикостероидов. Используют метод, включающий серию из 3 инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство, каждая инъекция с интервалом 1-2 нед.

В исследовании Forrest было показано, что введение кортикостероидов с интервалом в 1 нед. в течение 6 мес. 

В эпидуральное пространство пациентам с постгерпетической невралгией приводило к полному исчезновению боли в 89% случаев в течение года. Однако контрольная группа в этом исследовании отсутствовала. 

При неэффективности консервативного лечения следующим шагом является тестовая ССМ.

---