Одним из наиболее распространенных видов боли является корешковая боль (обусловленная повреждением или раздражением корешка нерва).
Когда в процесс вовлекается спинной мозг, говорят о миелопатии, если страдает только корешок нерва - это радикулопатия*.
(В англоязычной литературе для обозначения радикулопатии поясничного отдела позвоночника иногда используют термин «sciatica»**.)
Корешковая боль иррадиирует по ходу нерва. Пациенты описывают, что боль начинается в пояснице или ягодичной области и распространяется на одну или обе ноги.
При поражении шейных корешков боль начинается в области шеи и распространяется на одну или обе руки***.
Чаще всего причиной корешковой боли является грыжа межпозвонкового диска, которая раздражает корешок нерва.
Чтобы лучше понять, как это происходит, нужно ближе познакомиться с анатомией межпозвонковых дисков и других структур, вовлеченных в патологический процесс.
Межпозвонковый диск представляет собой упругую амортизирующую прокладку между позвонками, состоящую из фиброзного кольца (внешняя часть) и студенистой внутренней части - пульпозного ядра.
Внутреннее желеобразное пульпозное ядро межпозвонкового диска может вырабатывать провоспалительные факторы, например субстанцию Р и оксид азота. Если содержимое ядра высвобождается через фиброзное кольцо диска наружу, это вызывает воспалительную реакцию вокруг корешка нерва
Когда возникает грыжа диска и/или его содержимое выходит наружу, повреждается корешок соответствующего нерва.
Если это происходит только с одной стороны позвоночника, то страдает один корешок, а парный корешок на противоположной стороне остается интактным. Поэтому пациенты говорят об иррадиации боли только в одну конечность.
Для радикулопатии характерна не только боль по ходу корешка, но и изменение рефлекторной сферы, мышечная слабость, трофические нарушения.
- Прим. ред. ** Термин «sciatica» используется чаще для обозначения симптома, но не конкретного заболевания.
Речь идет о боли в нижней части спины, раофосграняющейся по ходу седалищного нерва. В типичном случае боль ощущается в ягодицах, по задней поверхности ноги и иногда в стопе.
- Прим. ред. *** распространение боли на обе ноги более характерно для поясничного стеноза, а на обе руки - для шейной миелопатии, но не радикулочатии, - Прим. ред.
Считается, что корешковая боль обусловлена как механической компрессией корешка, так и воздействием на него провоспалительных факторов, локально образовавшихся вследствие компрессии, и результате воспаления и протрузии диска может возникнуть также сдавление эпидурального венозного сплетения, ведущее к венозной обструкции.
Если венозный отток затруднен, это может привести к уменьшению поступления в корешок артериальной крови. Продолжительная ирритация и нарушение циркуляции крови делают такие корешки гиперчувствительными, что усугубляет радикулопатию.
В 90% случаев грыжи дисков в поясничном отделе возникают между четвертым и пятым поясничными позвонками (L4-L5) и между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5-S1).
Для этих уровней позвоночника (L4-L5 и L5-S1) характерна наибольшая амплитуда движений, что делает диски наиболее подверженными образованию грыж.
В результате ирритации спинномозговых корешков в головной мозг поступает сигнал, который интерпретируется как боль вдоль всего нерва. Так, раздражение спинномозгового корешка L5 ощущается как поражение всего нерва, а не только отдельного корешка.
Анамнез и физикальное обследование
Пациенты описывают корешковую боль как острую, резкую, стреляющую, по типу удаpa электрическим током. Симптомы могут быть постоянными или появляться периодически. Боль усиливается при наклонах вперед, так как в этом положении грыжа диска увеличивается и оказывает большее давление на корешок нерва.
При обследовании область распространения боли помогает идентифицировать пораженный корешок.
Считается, что длина распространения боли по ходу нерва пропорциональна давлению, которое испытывает корешок этого нерва, т.е. чем дальше вниз распространяется боль, тем в большей степени поражен корешок.
Исследование моторной сферы также помогает идентифицировать источник проблемы.
Если обнаруживается слабость четырехглавой мышцы бедра, это указывает на поражение корешка на уровне L4, слабость при тыльном сгибании стопы свидетельствует о поражении на уровне L5, при подошвенном сгибании - на уровне S1.
- Хороший способ это запомнить выглядит следующим образом. Quadriceps femoris (четырехглавая мышца бедра, quad означает «четыре») - тест на L4.
- Тыльное сгибание пяти пальцев (дорсифлексия) тест на L5.
- Подошвенное сгибание - жмем на газ автомобиля - тест на S1.
Положительный симптом натяжения - неспецифический признак грыжи диска поясничного отдела позвоночника.
Пациент испытывает боль в спине, когда поднимает выпрямленную ногу в положении лежа. Здоровый человек может поднять ногу до угла в 60-90 .
Этот тест считается положительным, если пациент испытывает боль при подъеме ноги до угла 40°.
Радикулопатия может возникать и в шейном отделе позвоночника.
При грыжах дисков шейного отдела боль и парестезии наблюдаются в различных отделах верхних конечностей. Если парестезии возникают в большом пальце, поражен корешок на уровне С6; если в среднем - на уровне С7; если в мизинце на уровне С8. Однако паттерн распространения боли может отличаться от такового.
При парестезии
У пациента могут наблюдаться парестезии в мизинце, что указывает на радикулопатию на уровне С8, а генерализованная боль - в области плеча и трехглавой мышцы. Исследование двигательной функции при обследовании помогает выявить пораженный корешок.
Если наблюдается слабость бицепса, это указывает на уровень С5 и С6, если слабость трицепса - это уровень С7.
Когда у пациента имеются также симптомы поражения верхнего мотонейрона (повышение рефлексов и мышечного тонуса, подергивания, клонусы), возможно поражение не только спинномозговых корешков, но и спинного мозга.
В этом разделе мы рассмотрим наиболее распространенные причилы радикулопатии.
В 98% случаев ими являются грыжи дисков.
Для обследования назначают МРТ пораженного сегмента позвоночника. Если пациент перенес операцию, то для того, чтобы отличить вновь возникшую патологию от рубцовых изменений, необходимо назначить МРТ с контрастным усилением. Хотя радикулопатия чаще всего возникает в результате грыжи диска, существуют и другие причины.
При наличии в анамнезе онкологического заболевания следует исключить опухоль как причину радикулярной боли.
В случае лихорадки и ночной потливости следует заподозрить наличие инфекционного поражения. В случае выявления в анамнезе сеансов лучевой терапии необходимо исключить постлучевой плексит.
Лечение
Интенсивность боли при радикулопатии имеет тенденцию уменьшаться с течением времени.
Радикулопатию, обусловленную грыжей диска, можно лечить с помощью серии инъекций кортикостероидов в эпидуральное пространство, что обеспечивает локальный противовоспалительный эффект, а также улучшает качество жизни пациентов, пока продолжается естественный процесс восстановления.
К препаратам первой линии относятся антиконвульсанты и/или антидепрессапты.
Иногда к этим средствам добавляют препараты второй линии - опиоиды.
Физическое лечение помогает облегчить боль путем уменьшения нагрузки на позвоночник, укрепления постуральных мышц и увеличения его подвижности.
Хирургическое лечение заключается в удалении диска.
Из практики
Мужчина 61 года, страдающий сахарным диабетом, обратился с жалобами на жгучую боль в ягодичной области, иррадиирующую в обе ноги и достигающую стоп.
Данные симптомы появились примерно год назад и постепенно прогрессировали. В течение последних 6 месяцев больной принимал дулоксетин по 30 мг/сут. Лечение приводило к положительному эффекту, но полностью боль не купировалась. Пациент наблюдается семейным врачом и регулярно контролирует уровень сахара крови, но признает, что не всегда соблюдает диету.
Больной обратился с вопросом об увеличении дозы дулоксетина.
При обследовании: поверхностная чувствительность стоп нормальная, слабость в нижних конечностях отсутствует, ахилловы рефлексы живые, симметричные с обеих сторон, повреждений кожи нет, симптомы натяжения с обеих сторон положительны. Пациенту было разъяснено, что его боль, вероятнее всего, обусловлена грыжей межпозвонкового диска.
Когда диск сдавливает нерв, «включается» боль в стопах, подобно тому как электрический тумблер включает висящую вдалеке от него лампочку.
На МРТ выявлена грыжа диска на уровне L5-S1, которая сдавливает правый и левый спинномозговые корешки.
Были предложены следующие варианты лечения; физиотерапия с ЛФК, увеличение дозы дулоксетина, эпидуральные инъекции кортикостероидов и оперативное лечение.
После обсуждения с пациентом вариантов терапии было рекомендовано увеличение дозы дулоксетина до 60 мг/сут. и наэначены эпидуральные инъекции кортикостероидов. После двух инъекций пациент почувствовал значительное облегчение боли и смог посещать сеансы физиотерапии и ЛФК.
Если вы заметили утреннюю скованность в колене более 15 минут и боль после бега или долгой ходьбы — не откладывайте визит к ортопеду. Ранняя диагностика позволяет замедлить прогрессирование артроза без операции.
Занимаюсь лечением заболеваний суставов, и позвоночника. Индивидуальный, комплексный подход к каждому пациенту. Если мази и таблетки уже не помогают, тогда приходите на прием. Запись на приём — онлайн или по телефону.
Частые вопросы пациентов
Нет, направление не требуется. Вы можете записаться ко мне на приём самостоятельно — как в частную клинику. В частном центре приём возможен без каких-либо направлений.
Блокада выполняется с использованием местной анестезии. Перед введением препарата я обрабатываю кожу лидокаином и дополнительно использую тонкие иглы. Большинство пациентов описывают ощущения как "лёгкий укол". Сама процедура занимает 1-2 минуты, дискомфорт минимален и полностью купируется анестетиком. Эффект обезболивания наступает уже через 10-15 минут.
Эффект от PRP (плазмотерапии) наступает постепенно в течение 3–6 недель и сохраняется в среднем от 6 до 12 месяцев. У некоторых пациентов с начальными стадиями артроза результат длится до 1,5 лет. Для стойкого эффекта обычно рекомендуется курс из 2–3 инъекций с интервалом 1 нед. Повторные курсы проводятся по необходимости, не чаще 1-2 раза в год.
В основном я веду приём в частных клиниках, где запись осуществляется на платной основе. Платный приём позволяет попасть ко мне на консультацию в ближайшие дни без ожидания.
Подготовка к визиту: что взять с собой?
- Результаты исследований: рентген-снимки (в т.ч. на диске), МРТ, КТ поражённого отдела (поясница, колено, тазобедренный сустав), если были сделаны ранее.
- Выписки и эпикризы: заключения невролога, ревматолога, выписки из стационара по поводу травм или операций.
- Направления (при наличии): если вас направил терапевт — возьмите направление (необязательно, но поможет).
- Краткий дневник симптомов: когда началась боль, что усиливает/облегчает, какие лекарства пробовали.
- Удобная одежда: для осмотра позвоночника или суставов лучше надеть свободную футболку/шорты или лёгкие брюки.
Я всегда подробно отвечаю на все вопросы: о тактике лечения, прогнозе, сроках реабилитации. Лучше записать свои вопросы заранее, чтобы не забыть.