Болезнь Легга—Кальве—Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости): симптомы, диагностика, как лечить?

Заболевание описано A. Legg, J. Calve и G. Perthes в 1910 г. У детей до 5 лет заболевание обычно не встречается, наиболее часто возникает в возрасте 5–10 лет, преимущественно у мальчиков. Процесс в основном односторонний.

Клиническая картина

Первые клинические симптомы заболевания нехарактерны, непостоянны и слабо выражены, что приводит к поздней диагностике:

• • Появляется хромота, быстро исчезающая при разгрузке конечности.
• • Умеренные боли в пораженном суставе нередко иррадиируют в область коленного сустава.
• • Боли не носят острого характера, обычно возникают днем или вечером после длительной нагрузки на сустав.
• • Незначительная атрофия мышц бедра и ягодичной области.
• • Ограничение отведения бедра, внутренней ротации.
• • При уменьшении нагрузки на больной сустав все симптомы болезни могут исчезнуть, но при возобновлении опорной функции появляются вновь.
• • Пальпация тазобедренного сустава болезненна.
• • Длина конечности, как правило, не изменена, но может возникнуть небольшое ее укорочение или удлинение вследствие угнетения либо раздражения росткового хряща.

Диагностика

Клиническая картина болезни Легга-Кальве-Пертеса непатогномонична, поэтому решающую роль в диагностике играет рентгенография тазобедренных суставов. Процесс характеризуется определенной последовательностью развивающихся морфологических изменений, происходящих в головке бедренной кости, в связи с чем различают пять рентгенологических стадий процесса (С.А. Рейнберг).

I стадия — начальная

I стадия — начальная. Рентгенологически характеризуется остеопорозом головки и шейки бедренной кости, расширением суставной щели, появлением узкой полоски просветления под куполом головки. Это соответствует течению очагового некроза губчатого вещества без вовлечения в процесс хрящевого покрова головки бедренной кости. В конце I стадии в параэпифизарной зоне шейки бедренной кости могут выявляться кистевидные просветления. Шейка укорачивается, становится шире. Первая стадия продолжается до 6 мес.

II стадия — импрессионного перелома

II стадия — импрессионного перелома. Некротические костные балки, теряя прочность под влиянием нагрузки, надламываются и импрессируются. Рентгенологически в этой стадии тень эпифиза уплотняется, структура его утрачивается, а высота снижается, суставная щель расширяется. Начиная с этой стадии диагностика не представляет затруднений. Вторая стадия продолжается от 3 до 6–8 мес.

III стадия — фрагментации головки бедренной кости

III стадия — фрагментации головки бедренной кости. Некротические массы постепенно лизируются. Сохраняющиеся островки однородного некроза окружены вновь образованной соединительной тканью и хрящом, рентгенологически напоминают секвестры (фрагменты). Головка бедренной кости подвергается дальнейшему уплощению, суставная щель становится шире. Щель эпифизарного хряща расширяется, контуры ее извилистые и рыхлые. Шейка бедренной кости утолщается вследствие периостальных наслоений и укорачивается. В тяжелых случаях в субхондральных отделах шейки выявляют очаги разрежения.

Соответственно деформации головки бедренной кости из-меняется и форма вертлужной впадины. Проксимальный конец бедренной кости смещается в положение небольшого подвывиха кнаружи и кверху. Эта стадия продолжается от 1 до 1,5 лет. Одновременно за рассасыванием старой кости следует процесс образования новой кости, который идет активнее с внутренней стороны, а в центре головки могут длительно сохраняться плотные секвестроподобные тени.

IV стадия — репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества

IV стадия — репарации и реконструкции (восстановления) костного вещества. Структура головки долгое время остается неравномерной, постепенно приобретая нормальный губчатый рисунок. Форма головки не восстанавливается, деформация сохраняется на всю жизнь.

V стадия — последствий (исход)

V стадия — последствий (исход). Характеризуется вторичной деформацией головки бедренной кости и суставной впадины. Худший исход стадии — деформирующий артроз в виде выраженного склероза, краевых костных разрастаний, сужения суставной щели, что приводит к ограничению функций сустава и болевому синдрому в отдаленные сроки.

Рентгенологический метод диагностики остеохондропатии считают решающим. Обязательно проводят рентгенографию обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лауэнштейну. Помимо рентгенологического метода диагностики, большую помощь при постановке диагноза имеет компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и спиральная томография.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику в ранних стадиях болезни проводят с кокситами специфической и неспецифической этиологии. Клиническое и лабораторное обследования позволяют исключить данные процессы. В части случаев целесообразно выполнить компьютерную томографию и радиоизотопное исследование тазобедренных суставов.

Лечение должно быть комплексным, включающим общеукрепляющую терапию, физиотерапию и лечебную физкультуру. В зависимости от стадии на момент постановки диагноза ребенок либо госпитализируется в срочном порядке в отделение травматологии и ортопедии (чем раньше поставлен диагноз, тем быстрее должно быть начато лечение), либо в реабилитационное отделение. После выписки из стационара основное наблюдение, рентгенологический и клинический контроль за течением заболевания осуществляется в условиях отделения амбулаторной ортопедии.

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения признан ведущим.

Принципы лечения остеохондропатий:

• • исключение нагрузки на пораженный сегмент опорно-двигательного аппарата;
• • стимуляция процессов репарации кости в зоне некроза;
• • устранение последствий заболевания (реабилитация).

Исключение физической нагрузки на пораженную конечность назначают с момента установления диагноза в любой стадии заболевания (исключая исход), за счет постельного режима, иммобилизации с помощью вытяжения, хождения с помощью костылей. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение микроциркуляции в области остеонекроза для активизации репаративной регенерации. Хорошие результаты при консервативном лечении остеохондропатий получены при использовании метода биоадекватной электромагнитной стимуляции репаративной регенерации (аппарат «Каскад»).

Нагрузку на конечность без костылей в первый год после окончания лечения увеличивают постепенно, полностью исключая прыжки, переходы на большие расстояния, подъем тяжести, приседания. В это время рационально использовать прогулки на велосипеде, плавание.

В дальнейшем пациентам, перенесшим болезнь Пертеса, необходимо избегать чрезмерных нагрузок на сустав, систематически проводить гимнастику, преимущественно лежа, полностью исключая приседания. Эти меры необходимы для предупреждения развития раннего деформирующего артроза в тазобедренном суставе.

Медикаментозные средства в комплексном лечении болезни Пертеса занимают важное место, обеспечивая прежде всего нормализацию кровообращения в пораженной конечности, стимулирование процессов рассасывания и регенерации. Учитывая преобладание спастического типа кровообращения, в качестве сосудорасширяющих средств используют никотиновую и аскорбиновую кислоту, но-шпу и др.

Поэтому со II по V стадии следует применять указанные средства, чередуя их и делая перерывы на 1–1,5 мес. На протяжении всего периода лечения детям дают комплексы витаминов, проводят курсы инъекций витамина В 12 , который, являясь неврогенным стимулятором, способствует нормализации и вегетативно-сосудистых функций; применяют парафин, озокерит, тепловые ванны.

Оперативное лечение дополняет консервативное. Его проводят для достижения следующих целей: стимуляция регенеративных процессов при замедленной репарации (остеоперфорация, туннелизация, биологическая стимуляция), коррекция оси конечности и формы сегментов восстановление нормальной биомеханики пораженного сустава; ликвидация последствий заболевания.

Прогноз

Продолжительность болезни Пертеса (первые четыре стадии) от 3 до 7 лет. Раннее и правильное лечение позволяет сократить эти сроки до 1,5–2,5 лет и дает несравненно лучшие функциональные результаты.

Комментарий врача

Идиопатический асептический некроз эпифиза бедренной кости. Встречается у 1 ребенка из 10000, чаще у мальчиков (5:1) в возрасте от 4 до 12 лет. Некроз идет из-за нарушения кровообращения в головке бедренной кости. Причина не ясна, но предполагают, что может играть роль генетика, например, у таких детей меньше сосудов, которые кровоснабжают головку БК, или уже их диаметр.

Клиника: хромота на одну ногу + боли в одном из ТБС. При осмотре идет ограничение объема движений за счет внутренней ротации. Это один из самых ранних симптомов, поэтому так важно проверить именно ротацию бедра, а не просто сгибание и разгибание.

Диагностика: рентгенографии в 2-х проекциях: 1) прямая 2) по Лаунштейну. Но на ранних стадиях отклонений может не быть, поэтому очень важно при наличии симптомов сделать МРТ.

Лечение: самое главное сохранить форму головки БК и удержать ее центральное положение в вертлужной впадине. Единых тактик нет, лечения с доказанной эффективностью пока нет. Все подходы дают примерно равные результаты и от чего зависит тот или иной исход пока не ясно. Есть и оперативное и консервативное. Основные принципы терапии:

• Избегают агрессивного лечения до 6 лет, так как часто проходит самостоятельно, а лечение вызывает серьезный дискомфорт.
• Ортезы и отводящие устройства для сохранения центрального положения головки.
• Разгрузка сустава: хождение на костылях, полупостельный режим.

---