Переломы ключицы у детей: нужно ли оперировать?

Перелом ключицы у детей – это ещё одна тема, вокруг которой ведутся ожесточённые баталии в попытке расставить запятые в предложении «оперировать нельзя оставить».

В чём дело?

Ключица у детей часто ломается, и в то же время прощает как угловые, так и поперечные смещения довольно-таки внушительных величин без ущерба эстетическим и функциональным свойствам организма. Причём без всякого вмешательства извне.

В чём проблема?

Но, несмотря на всё это, детские ключицы неоправданно часто оперируют. Кто-то по незнанию, кто-то в корыстных целях, а кто-то просто идёт на поводу родительских желаний и страхов.

Как быть?

Эта короткая заметка попытка внести некоторую ясность в этом вопросе и уберечь детей от необдуманных, а порой и вредных вмешательств. Речь в основном пойдёт о самой частой локализации переломов ключицы, то есть средней трети или диафиза (около 80% всех переломов ключицы).

Почему не стоит оперировать?

1. Ключица отлично поддаётся консервативному лечению.

   Процент несращений при консервативном лечении очень низкий, и по разным исследованиям составляет от 0,1 до 5,9%

   В исследовании, в котором изучали 2235 переломов ключиц, наблюдалось всего 3 несращений при консервативном лечении , что в процентом соотношении составляет 0,1

2. Процент несращений по сравнению с оперированными ключицами ниже.

   Из 690 переломов ключиц (566 на уровне диафиза):

   • неоперированные – 0,8% несращений;

   • оперированные – 3,7% несращений.

   В том же исследовании, которое чуть выше, из 45 прооперированных ключиц, 2 несращения (4,6%) .

3. Ключица срастается, даже если её толком не фиксировать.

   Об этом писал отдельный пост

1. Превосходное ремоделирование.

   В исследовании, которое включало 38 переломов ключиц, все благополучно срослись, угловые смещения до 90°и захождение фрагментов до 4 см заживали с первоначальной деформацией. Затем образовывалась обильная костная мозоль и последующее ремоделирование с полным восстановлением амплитуды движений в плечевом суставе.

Пример ремоделирования:

Пример 1:

8 лет. 1. сразу после травмы; 2. через 6 недель; 3. через 6 месяцев.

Пример 2:

4 года. По срокам не знаю.

Таких примеров много. Не хочу захламлять.

1. Меньший процент осложнений:

   Сравнили подростков, пролеченных хирургическим и консервативным методами, и пришли к выводу, что у первых частота осложнений составила 21,7%. (Осложнениями считаются повторные переломы и необходимость преждевременного удаления пластины из-за его чрезмерного давления на мягкие ткани), а в группе консервативного лечения ни одного повторного перелома и проблем со сращением отломков.

   Ли (это фамилия) и другие сообщили об осложнениях у 86% пациентов с переломами средней трети ключицы, которым фиксировали отломки пластиной. Осложнениями в статье считаются выступание пластины, онемение грудной клетки, проблемы с заживлением раны, повторные переломы вокруг пластины и переломы после удаления пластины.

2. Нет существенных различий в сроках возвращения к полноценной жизни между пролеченных консервативным и хирургическим методами:

   В группе консервативного лечения сроки составили 7,85 недель, против 8,74 недель в группе хирургического лечения. А сроки рентгенологического сращения отломков и показателей по шкале DASH не дали статистических различий между двумя группами.

1. Чем сильнее смещение, тем ниже риск повторных переломов. Обычно решение об оперативном лечении переломов ключицы, как говорилось выше, принимается по причине пугающей рентгенологической картины с угловыми или поперечными смещениями отломков, и плюс – риск повторных переломов, который, кстати, тоже связывают величиной смещения на снимках. С некрасивыми картинками понятно, а вот повторный перелом как раз таки обратно пропорционален величине смещения. То есть чем выше угол или величина поперечных смещений, тем ниже риск повторных переломов после сращения.

2. Не требуется рентгенографического контроля консолидации перелома.

   190 переломов ключиц у детей до 16-ти лет пролеченных консервативно – все переломы успешно срослись. Из них 23% подтвердили консолидацию рентгенографически, остальным 77% прекратили исследование после исчезновения симптомов. Тут, конечно, возникает ещё больше проблем с пониманием со стороны родителей, потому что почти всегда достаточно клинического осмотра, чтобы понять, что это перелом ключицы, и на тактику снимки почти не влияют. Но это из области утопических фантазий.

Получается, переломы ключицы вообще не стоит оперировать?

Есть несколько показаний к хирургическому вмешательству:

1. Открытые переломы;

2. Угроза перфорации кожи отломками;

3. Повреждение сосудов или нервов;

4. Смещение отломков более чем на 1,5–2 см

   Но и тут не всё однозначно. Уотерс и др. отметили стопроцентное сращение переломов средней трети ключицы со смещением более 2-х см. А при сравнении травмированной и здоровой сторон отметили потерю подвижности на <8° при сгибании и разгибании плеча, но в силовых тестах разницы не отмечено. Только одному пациенту потребовалась корригирующая остеотомия после первоначального сращения перелома;

Вывод

По собственному опыту скажу, что переломы ключиц практически всегда лечу консервативно. А хирургические вмешательства – это из разряда совсем редких явлений, как свадьба без водки. Но родители, несмотря на все попытки донести простые истины, начинают ходить кругами, пока не найдут человека, который возьмёт и прооперирует.

Для чего всё это написал?

Родителям. То, что там у соседа или родственника тоже когда-то где-то что-то ломалось, потом пришлось снова ломать и оперировать, вообще никак не значит, что у вас аналогичная ситуация, и придётся с вами делать то же самое. Костей много, возрастов тоже немало, и каждая кость в каждом возрасте имеет свои нюансы лечения. По сути операция на ключице – это замена костной мозоли на шрам. Мозоль рассосется, а шрам останется на всю жизнь.

Коллегам. Не надо поддаваться на капризы родителей и ради лишней копейки в кармане травмировать детей. Их и без того впереди ждут тяжелые жизненные испытания, зачем усугублять?

Источник https://countytrauma.substack.com/p/ead

---