Реабилитация после операции на позвоночнике: что можно выполнять?

В том году сделана операция на пояснице (транспедекулярная фиксация). Диагноз антелистез 5 позвонка. С самого начала появляются скрипы, ощущение инородного в нутри, упирается наружу что то. Постоянно делаю дома ЛФК, но спина все равно болит. Делал мрт сказали протрузия в месте 5 позвонка. Мне должны были помимо фиксации сделать некую распорку между дисками и удалить протрузию, но не сделали. Я об этом узнал уже на кт у себя в городе. Хотя диски были смещены близко друг к другу. Вопрос!

Нужно ли делать еще раз операцию?

Какой тренажер можно использовать для спины в моем случае?

Какие упражнения делать?

Рекомендации врача травматолога

Независимо от типа проведенной операции, а также особенностей неврологического статуса пациента до и после операции в послеоперационном периоде следует придерживаться следующих принципов:

• 1) наличие тесного контакта между нейрохирургом, неврологом и реабилитологом, а также этих специалистов с пациентом;
• 2) эффективные схемы обезболивающей и противовоспалительной консервативной терапии;
• 3) ранняя активизация пациента, проведение своевременных и полноценных реабилитационных мероприятий, что особенно актуально у пациентов с дооперационными нарушениями в двигательной и чувствительной сферах, а также с нарушениями походки и самообслуживания;
• 4) применение методов рациональной психотерапии;
• 5) своевременное выявление и оценка послеоперационных осложнений;
• 6) при необходимости – оперативное применение средств нейровизуализации (рентгенография, в том числе с функциональными пробами, компьютерная томография, магнитно–резонансная томография).

С точки зрения последующей консервативной терапии и реабилитации целесообразно разделить послеоперационный период у пациентов с дегенеративно–дистрофическими заболеваниями на следующие субпериоды:

• 1) ранний послеоперационный период (7–14 дней после операции);
• 2) поздний послеоперационный период (2–8 нед. после операции);
• 3) отсроченный послеоперационный период (от 2 мес. после операции).

В связи с особенностями саногенеза после операций на пояснично–крестцовом отделе принципы лечения больных в этих периодах имеют ряд особенностей и отличий, изложенных ниже.

Ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период характеризуется наличием у пациента болевого синдрома той или иной степени выраженности, явлениями отека в области оперативного вмешательства, а также, в ряде случаев, – нарушениями гомеостаза, обусловленными объемом операции, кровопотерей и т.д.

Последние изменения нуждаются в обсуждении и коррекции с обязательным участием анестезиолога, проводившего наркоз, а также реаниматологов и могут включать в себя применение коллоидных и кристаллоидных растворов, переливание крови и ее компонентов и т.д.

Плановая антибиотикопрофилактика должна проводиться в соответствии с рекомендациями по данной конкретной клинике, с учетом особенностей местной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.

Для купирования отека целесообразно применение кортикостероидов. Наиболее часто используемая нами первичная дозировка составляет 4 мг 3 раза/сут. Необходимо постепенное снижение дозы – сначала до 4 мг 2 раза/сут., затем – до 4 мг 1 раз/сут. Обязательным условием терапии кортикостероидами является «прикрытие» их действия препаратами из группы ингибиторов протонной помпы.

Лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время чаще всего применяются селективные НПВП, не влияющие на циклооксигеназу–1 (ЦОГ–1), что особенно важно при одновременном применении кортикостероидов. Суточная доза зависит от степени выраженности болевого синдрома и массы тела пациента.

По возможности в раннем послеоперационном периоде следует воздерживаться от применения наркотических анальгетиков, особенно у пациентов, в дооперационном периоде испытывавших известную зависимость от лекарственных средств данной группы. В этом случае отсроченная отмена препаратов может способствовать извращению результатов хирургического вмешательства.

В раннем периоде имеют обезболивающие и противовоспалительные блокады (дуральный мешок, корешковые блокады, блокады фасеточных суставов).

В первые 2–3–е сут. после объемных оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника мы рекомендуем пациентам использовать гемостатические препараты, способствующие организации кровяных сгустков в области проведенной операции и предотвращению риска отсроченных осложнений.

При наличии у пациента в дооперационном периоде грубых неврологических нарушений, например, снижения поверхностной чувствительности, нарушений глубокой чувствительности и походки, а также тазовых расстройств, мы рекомендуем назначать еще нейрометаболические препараты, лекарственные средства, улучшающие нервно–мышечную проводимость. Также следует проводить симптоматическую терапию в зависимости от актуальной клинической картины у данного конкретного пациента.

Ранняя активизация предполагает палатный режим у пациента на следующие сутки после операции, расширенный палатный режим – на 2–3–е сут., общий режим – с 4–х сут. до окончания срока госпитализации.

Активизация пациентов после удаления грыж межпозвонкового диска пояснично–крестцового отдела позвоночника, в том числе эндоскопического, должна производиться исключительно в полужестком корсете. Обязательным в течение первых 2 нед. после проведенного хирургического вмешательства, т.к. достоверно доказано, что этот метод эффективен для профилактики ранних рецидивов грыж диска – осложнения, составляющего до 2% в структуре всех оперированных больных. Напротив, при отсутствии противопоказаний корсет необходимо снимать в позднем послеоперационном периоде, т.к. его постоянное ношение может способствовать ослаблению мышц пояснично–крестцовой области. Кроме того, ношение корсета актуально после декомпрессивно–стабилизирующих операций у пациентов пожилого возраста с остеопорозом или остеопенией.

Не рекомендуется в течение 2–3 нед. после операции удаления грыжи диска положение сидя, особенно длительное (вождение машины). Ограничения положения сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации, как правило, не требуется.

Реабилитационные мероприятия по вертикализации и восстановлению походки у больных с грубой дооперационной неврологической симптоматикой (парезы, нарушения глубокой чувствительности) следует начинать уже со 2–3–го дня после проведенного хирургического вмешательства.

Поздний послеоперационный период

Как правило, в позднем послеоперационном периоде пациент уже находится дома. Выписка больного должна происходить как можно раньше при условии клинического выздоровления, достаточного контакта с ним врача или возможности домашнего ухода за ним, а также отсутствия послеоперационных осложнений. Ранняя выписка способствует снижению риска инфекционных осложнений, а также снижает психоэмоциональный стресс, характерный в той или иной степени для всех больных, длительное время находящихся в стационаре.

Хондропротекторы обладают способностью стимулировать выработку хрящевого матрикса и осуществлять неспецифическую защиту от химического повреждения хряща. Эти факторы помогают снизить послеоперационные воспалительные явления, а также болевой синдром, ускорить регенерацию и восстановление суставного хряща, уменьшить явления рубцеобразования. Применяется в течение длительного времени, обладает кумулятивным эффектом, полнота которого достигается примерно через 1,5 мес. после начала терапии.

Использование НПВП, а также миорелаксантов, препаратов, улучшающих нервно–мышечную проводимость и периферическое кровообращение.

Использование антидепрессантов, при состоянии реактивной депрессии. Антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП.

В этом периоде, по мере стихания воспалительных изменений, следует подключать ЛФК, гимнастику, плавание, а также физиотерапию, магнитотерапию, УВЧ, токи Бернара.

Отсроченный послеоперационный период

Огромное значение имеет укреплению мышц поясницы и таза, созданию эффективного мышечного корсета данной области. Положительное влияние на состояние позвоночника оказывают занятия плаванием, а также гимнастика, лечебная физкультура.

Соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.

При наличии остаточных элементов болевого синдрома в пояснице показаны НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты и другие препараты.

Таким образом, только адекватная консервативная терапия и реабилитация гарантируют хороший результат у пациентов после хирургического лечения. Поэтому огромное значение имеют не только качество проведенного оперативного вмешательства и техническая обеспеченность лечебного центра, но и послеоперационное ведение больного, о котором должны быть информированы неврологи и реабилитологи поликлиник и стационаров, а также сам больной и его родственники.

Рекомендации

Огромное значение имеет укреплению мышц поясницы и таза, созданию эффективного мышечного корсета данной области. Положительное влияние на состояние позвоночника оказывают занятия плаванием, а также гимнастика, лечебная физкультура.

Соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.

Показаны НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты и хондропротекторы. Использование НПВП, а также миорелаксантов, препаратов, улучшающих нервно–мышечную проводимость и периферическое кровообращение. Антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП.

В этом периоде, по мере стихания воспалительных изменений, следует подключать ЛФК, гимнастику, плавание, а также физиотерапию, магнитотерапию, УВЧ, токи Бернара.

• 3 месяца ограничение физической нагрузки, физиопроцедуры не помешают.
• ЛФК в домашних условиях. Садится через 3 месяца, вся вертикализация строго в поясничном корсете.
• Исключить сгибания и скручивания в спине.
• Душ принимаете после заживления раны и снятия швов, встав в ванну с прямой спиной снимаете корсет и моетесь.
• Противовоспалительные (например таб. Напроксен 1таб 1 р/д - 7-10 дней, гастропротекторы капс. Омепразол 20 мг 2 р/д - 7-10 дней)
• Локально втирать НПВП гель, можно Кетопрофен 5%.
• Местно на область боли клеить пластырь (можно Версатис или Салонпас)
• Мидокалм-лонг 450 мг 1раз в день 10 дней
• Нейромидин по 15 мг 1 раз в день, в/м-10 дней,тзатем нейромидин по 20 мг или аксамон по 20 мг по 1 таб 2 раза в день-1 месяц. После еды.
• Тиолепта по 1 таб по 600 мг утром, после еды-1 месяц
• Мильгамма композитум по 1 таб 2 раза в день-1месяц (запивать 1/2 ст воды,во время еды)
• КТ-контроль через 3 месяца.
• Сроки нетрудоспособности очень индивидуальны.

В случае стойкого болевого синдрома:

• Применяется Габапентин по схеме: 300 мг 1й день, 300 мг 2р/д 2й день, 300 мг 3р/д 3й день, далее можно увеличивать дозу на 300 мг раз в 5 дней, максимум 3600 мг в сутки, как наступит эффект приём месяц, потом постепенная отмена.
• Блокады с дипрометой (паравертебральные).

Не рекомендуется в течение 2–3 нед. после операции удаления грыжи диска положение сидя, особенно длительное (вождение машины). Ограничения положения сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации, как правило, не требуется.

---