Ревматоидный артрит

Хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать экстраартикулярными поражениями

В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)

Выделяют серопозитивный (РФ и/или АЦЦП), серонегативный, вероятный РА, синдром Стила, болезнь Фелти

Клиническая картина:

• полиартралгия (симметричная боль и отек суставов, чаще всего вовлечение метакарпальных и проксимальных межфаланговых суставов, запястий и коленей). Менее характерно: дистальные межфаланговые, первый запястно-пястный сустав
• утренняя скованность более 30 минут
• деформации кистей (по типу “шеи лебедя”, бутоньерки, ульнарная девиация и тд)
• атлантоаксиальный подвывих

1. Наиболее частыми системными (эксраартикулярными) проявления РА являются коституциональные симптомы, ревматоидные узелки (твердый п/к отек 2 мм-5 см), плеврит, ИЗЛ, анемия хронических заболевания, теносиновит и бурсит, синдром карпального канала, феномен Рейно и др.
2. Сбор анамнеза: уточнение симптомов артрита, длительность скованности, характеристики боли включая суточный ритм, признаки поражения суставов

Наличие общих симптомов, сопутствующих или предшествующих суставному синдрому: повышенная утомляемость, похудание, артлралгии, субфебрильная температура

Диагностические критерии

• Поражение суставов, исключая дистальные межфаланговые, первый запястнопястный, первый плюснефаланговый (вовлечение сустава определяется как любой отек или болезненность при обследовании; крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные)

1 большой сустав - 0 баллов

2-10 больших суставов - 1 балл

1-3 маленьких сустава - 2 балла

4-10 маленьких суставов - 3 балла

> 10 суставов (хотя бы 1 маленький сустав) - 4 балла

• Серологические тесты (достаточно одного теста)

Отрицательные РФ и АЦЦП - 0 баллов

РФ и АЦЦП в низком титре (менее 3 границ верхней нормы) - 2 балла

РФ и АЦЦП в высоком титре (более 3 границ верхней нормы) -3 балла

• Острофазовые показатели (достаточно одного теста)

• • Нормальные СОЭ и СРБ - 0 баллов

• Повышенные СОЭ или СРБ - 1 балл

• Длительность симптомов

< 6 недель - 0 баллов

=> 6 недель - 1 балл

6 и более баллов - ревматоидный артрит, однако необходимо учитывать дифференциальный диагноз с СКВ, псориатическим артритом, кристаллическими артритами и др.

Поздний ревматоидный артрит (деформации по типу “бутоньерки” и ульнарная девиация)

Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита: анемия, тромбоцитоз, лейкопения с тромбоцитопенией, лихорадка, перикардит, плеврит, вторичный синдром Шегрена, васкулит, ревматоидные узелки (подкожные, в легких), легочный фиброз, бронхоэктазы, пневмокониоз, легочная гипертензия (редко), облитерирующий бронхиолит (крайне редко), гипертрансаминаземия, кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, васкулит, поражение клапанов сердца, нарушения проводимости, тоннельные синдромы, цервикальная миелопатия (при атлантоаксиальном подвывихе), гангренозная пиодермия, амилоидоз.

Что можно уточнить у пациента:

• тест поперечного сжатия кисти (попросить пациента сжать кисть в ПФС), ослабление силы сжатия кисти (уточнить, есть ли трудности при попытке сжать в кулак)
• боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов;
• усиление боли в суставах в ранние утренние часы
• утренняя скованность в суставах >30 мин (длительность зависит от выраженности синовита);
• атрофия межкостных (червеобразных) мышц (наблюдается своеобразное похудание тыла кисти).

! Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА

Дополнительные исследования:

• синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка

Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты)

• дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота
• МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)

Активность заболевания определяется по шкалам: DAS-28, SDAI, CDAI.

Лечение

Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия.

Препараты первой линии: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, плаквенил.

Препараты второй линии (чаще всего вместе с первой): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб, тоцилизумаб, анакинра, ритуксимаб, тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб, абатацепт, сарилумаб.

Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов

Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.)

• БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП
• вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут
• при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт)
• все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом

Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (фунция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)

Алгоритм ведения пациентов

Лечение должно быть назначено в течение 12 недель от первых симптомов базисным препаратом в адекватной дозе. Цель терапии - ремиссия.

Ревматоидный артрит M06.9
Критерии диагноза	Баллы A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0—5 баллов) 1 крупный сустав 2—10 крупных суставов 1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) B. Тесты на РФ и АЦЦП (0—3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) C. Острофазовые показатели (0—1 балл, требуется как минимум 1 тест) Нормальные значения СОЭ и СРБ Повышение СОЭ или уровня СРБ D. Длительность синовита (0—1 балл) < 6 нед ≥6 нед
Этиология	Этиология неизвестна, существует ассоциация с HLA-DR4 и HLA-DR1, инфекции, семейный анамнез, курение и гормональный статус (пременопауза)
Обследования, для подтподтвержде	Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА Дополнительные исследования: синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка 14) Визуализация: первично рентгенография стоп и кистей и других симптомных суставов (в раннюю стадию: околосуставная остеопения, отек мягких тканей, в поздние стадии: сужение суставной щели, краевые эрозии хряща и кости, генерализованная остеопения, субхондральные кисты) дополнительно при наличии возможности: УЗИ для диагностики синовита, пролиферации синовии и выпота МРТ может быть полезным для выявления раннего поражения крупных суставов и особенно при подозрении на антантоаксиальный подвывих)
Терапия	Лечение: как можно раньше начать лечение обострений (НПВС или ГКС). Долгосрочное лечение включает в себя БМАРП и короткие курсы противоспалительных препаратов + нефаркмакологическая терапия Лечение обострений: 10-30 мг преднизолона, тейперинг 1-3 месяца; интрартикулярные ГКС при поражении более одного среднего или крупного сустава; НПВС (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов Долгосрочная терапия: основывается на активности заболевания (цель: снижение активности на 50 и более процентов за 3 мес., достижение ремиссии или низкой активности за 6 мес.) БМАРП: первая линия при средней и высокой активности метотрексат 10-25 мг/нед.; гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности; сульфасалазин 2-4 г/сут при низкой активности или во время беременности, лефлуномид 20 мг/сут при противопоказаниях к другим БМАРП вторая линия: тофацитиниб 5 мг 2 р/сут или барицитиниб 2 мг 1 р/сут при неээфективности БМАРП на протяжении 3х мес,: биологические препараты (ингибиторы ФНО-альфа: адалимумаб, инфликисмаб, этанерцепт) все биологические БМАРП сопоставимы по эффективности с метотрексатом Перед назначением лечения: вакцинация и обследование (функция печени, туберкулез, вирусные гепатиты, креатинин)
Важные комментарии	Заподозрить РА у пациентов с артралгией, скованностью в суставах, и синовитом более 6 недель В три раза чаще болеют женщины, пик заболеваемости 40-55 лет

Комментарий врача

Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное аутоиммунное заболевание, которое поражает в основном суставы, но может манифестировать внесуставными поражениями. Женщины болеют в три раза чаще мужчин, пик заболеваемости приходится 40-55 лет.

Наиболее частыми симптомами является боль и отек суставов кистей, запястий и коленей, утренняя скованность более 30 минут, деформации кистей. Также пациенты могут отмечать общие симптомы (боль в мышцах, повышение температуры, потливость и др.), образование подкожных узелков, поражение легких и другие. Может отмечать припухлость пораженных суставов, ослабление силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти.

Всем пациентам могут быть рекомендованы АЦЦП, ревматоидный фактор (могут быть отрицательными у 30%), общий анализ крови+скорость оседаний эритроцитов, С-реактивный белок антинуклеарные антитела, ТТГ для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Также обычно рекомендуется рентгенография кистей и стоп, дополнительно может быть рекомендовано УЗИ для диагностики синовита, МРТ для выявления раннего поражения крупных суставов.

Обычно рекомендуется как можно раньше начать лечение обострений (нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен 300-800 мг каждые 6-8 ч, диклофенак 50 мг каждые 6-8 часов, целекоксиб 100-200 мг каждые 12 часов) или клюкокортикостероидами - 10-30 мг преднизолона) Для долгосрочной терапии обычно рекомендуются болезнь-модифицирующие препараты (например, метотрексат 1-25 мг/нед., гидроксихлорохин 400 мг/сут при низкой активности заболевания) и биологические препараты при высокой активности заболевания. Также перед началом лечения обычно рекомендуется плановая вакцинация и дополнительное обследование.

Первым делом исключить РА.

Показания для консультации ревматолога:

• > 3 воспаленных суставов
• Поражение пястно- и/или плюснефаланговых суставов — положительный тест «сжатия»
• Утренняя скованность > 30 мин

Лабораторная диагностика: всем пациентам АЦЦП, РФ (могут быть отрицательными у 30%), ОАК+СОЭ, СРБ, ANA, ТТГ, св. Т3 и Т4 для исключения аутоиммунных заболеваний ЩЖ у пациентов с РА.

Дополнительные исследования (по показаниям):
- синовиальная жидкость (при подозрении на септический артрит или атипичной клинике). При РА: стерильная жидкость с лейкоцитозом (повышение нейтрофилов), ↑белка.

---