Симптомы стеноза поясничного отдела позвоночного канала, дифференциальная диагностика

Увеличение назначения аксиальной визуализации привело к резкому увеличению диагностики СПОПК, но эти технологические усовершенствования все еще не дифференцируют симптоматических от бессимптомных пациентов.

По этой причине важно собрать подробный анамнез, провести неврологическое обследование, функциональные тесты и рассмотреть результаты анатомической визуализации в клиническом контексте.

Пожилой возраст, сильная боль в нижних конечностях и отсутствие боли в сидячем положении — знаковые признаки, имеющие наиболее тесную связь (отношение правдо подобия >2) с диагнозом СПОПК в группе из 93 пациентов из трех различных специализированных клиник.

К результатам объективного обследования, имеющим наиболее тесную корреляцию с эти диагнозом, относятся походка с расширенной базой, шаткость в позе Ромберга, боль в бедре после 30-секундного разгибания поясницы и нервно-мышечный дефицит.

Качество боли классически описывается как тупая или ноющая и характеризуется как «тяжесть».

Поскольку множественные дегенеративные изменения в спинномозговых структурах закономерно обнарухиваются у пожилых людей, основная роль визуализирующих исследований в этой популяции с хроническими симптомами заключается в исключении других причин боли, обеспечении безопасности интервенционного лечения и планировании хирургического лечения. 

Визуализация, полученная в положении лежа на спине, может недооценивать стеноз, который был бы очевиден в вертикальном положении с весовой нагрузкой; по этой причине некоторые специалисты подаерживают миелографические изображения в симптоматической позе стоя или МРТ в вертикальном положении. 

Визуализация острой неспецифической БНЧС часто дает диагнозы СПОПК, не имеющие клинической значимости, и подвергает пациента риску ненужного лечения. Если наблюдается стеноз позвоночного канала и рекомендуется хирургическое вмешательство, КТ в сочетании с компьютерно-томографической миелографией обеспечит наиболее чувствительную картину анатомических мишеней, зависящих от позы; однако польза получения дополнительных деталей уравновешивается рисками инвазивной процедуры и облучения. КТ сначала выполняется в положении стоя при сгибании и разгибании. 

Поскольку степень стеноза, наблюдаемая при визуализации, часто не коррелирует с тяжестью симптомов, функциональные тесты являются важным дополнением к визуализирующим исследованиям у пациентов с индуцированными симптомами в положении стоя и при ходьбе. 

Тредмил-тест неоднократно демонстрировал безопасность, простоту и надежность для оценки тяжести заболевания пациента и ответа на лечение. Уникальная клиническая феноменология нейрогенной хромоты подцается объективной оценке из-за ее прямого влияния на продолжительность толерантности к стоянию и ходьбе. 

Значимость конечного результата, которая связывает интенсивность боли и ее влияние на функционирование, является важной для пациента: этот показатель дает возможность рассчитать дозу лекарственного препарата, чтобы можно было дойти от припаркованной машины до магазина. Способность оценивать дозозависимые ответы на терапию с течением времени также имеет решающее значение для адаптации тредмил-теста к обследованию в новых методах лечения. 

Включение тредмилтеста в базовые исследования позволит более точно подобрать подходящую терапию во время хирургического лечения и в конечном счете будет определять титрование дозы для новых терапевтических средств. 

Дифференциальная диагностика 

Несмотря на то что НПХ, связанная со СПОПК, является распространенным заболеванием, другие этиологии могут вызывать аналогичные симптомы, особенно у пожилых людей, поэтому их следует учитывать. Одно из преимуществ МРТ заключается в том,что она выявляет недегенеративные причины боли, такие как опухоль, инфекция и сосудистые нарушения, при наличии факторов риска или так называемых «красных флажков».

Это редкие причины боли в позвоночнике, но они могут быть опасными для жизни и не отвечать на декомпрессию или эпидуральное введение стероидов. Клиническая оценка должна исключать аневризму аорты, висцеральные заболевания, такие как пиелонефрит, и системные воспалительные заболевания, включая ревматическую полимиалгию. 

Дифференциальный диагноз включает сосудистую перемежающуюся хромоту, которая не зависит от осанки и менее вероятна, если пальпируется периферический пульс. Сосудистая перемежающаяся хромота может существовать вместе с НПХ, и при наличии клинического подозрения следует выполнить дифференциальную диагностику. 

Гораздо чаще диагностической проблемой является дифференциальная диагностика боли в нижней части спины и ногах при СПОПК от других механических причин боли, локализующейся в мягких тканях, суставах и костях. 

Грыжа диска поясничного отдела позвоночника с радикулитом и периферической невропатией на соответствующем уровне имеет клиническую значимость. В данном клиническом случае нейрофораминальный стеноз/стеноз латеральных карманов спровоцировали у пациентки приступ радикулита 2 года назад. 

Острая экструзия диска поясничного отдела обычно имеет характерную временную картину с быстрым началом симптомов и другими особенностями при обследовании, такими как боль во время теста поднятия выпрямленной ноги из положения лежа; радикулит может возникать при отсутствии механической компрессии диска. Воспаление, ассоциируемое с фасетогенной болью, обычно связано с аксиально-преобладающими симптомами. 

Поскольку такие позы, как положение стоя и ходьба, требуют разгибания поясницы, которое сказывает нагрузку на фасеточные суставы, боль, вызванная механическим синдромом, может возникать совместно со СПОПК и имитировать распределение и характер провокации симптомов. Остеопоротические компрессионные переломы имеют характерную картину появления симптомов (т.е. быстрое развитие), обычно вызывают боль в сидячем и лежачем положении и имеют отличительный набор визуализирующих коррелятов. 

НПХ и остеопоротические компрессионные переломы могут сосуществовать, когда имеется сопутствуюший стеноз на симптоматическом уровне, вызванный изменением размеров позвоночного канала из-за смещенного кзади фрагмента кости. 

Электрофизиологические методы, такие как F-волна при стимуляции большеберцового нерва, редко используются для дифференциальной диагностики СПОП К и периферической невропатии в тех случаях, когда присутствуют множественные невропатические болевые синдромы, если они не выполняются в состоянии покоя и во время провокации симптомов. НПХ является ключевым отличительным признаком СПОПК. 

Сообщалось о случаях боли, вызываемой растяжением и физической нагрузкой, которая облегчается в покое, в случаях опухолей мозгового конуса и конского хвоста, доброкачественных кистозных поражений и сосудистых мальформаций, но эти случаи являются исключительными.

Основные признаки нейрогенной перемежающейся хромоты

• Анатомическое распределение - Поясница и ноги 
• Временная картина - Заболевание с флуктуирующим течением и с периодическими обострениями 
• Ключевые провоцирующие факторы - Стояние и ходьба  
• Ключевые облегчающие факторы - Позы, которые уменьшают поясничный лордоз

---